LAMPIRAN 1.

A SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Kepala BKN Regional X Denpasar
di - Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Alexius Benyamin Wisu
b. Nip : 19751019 200801 1 008
c. Pangkat Gol. Ruang : Pengatur Muda / II a
d. Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana / PNS
e. Satuan Organisasi : Kecamatan Koting
f. Instansi : Kantor Camat Koting
g. Tempat / Tanggal Lahir : Maumere, 19 Oktober 1975
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Alamat : Jl. Kimang Buleng, Maumere
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 13 Oktober 2001
b. Di : Gereja St. Yoseph Onekore, Ende
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang Perempuan sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : Fransiska Helmi Punang
b. Nip : 19800504 200801 2 025
c. Pangkat Gol. Ruang : Pengatur Muda / II a
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan / PNS
e. Satuan Organisasi : Kecamatan Koting
f. Instansi : Puskesmas Koting
g. Tempat / Tanggal Lahir : Ende, 04 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Alamat : Jl. Kimang Buleng, Maumere
II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Akte Perkawinan / Akte Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas foto hitam putih 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
c. SK Pangkat Terakhir
III. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian kartu isteri bagi isteri saya
IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Koting, Januari 2009

Hormat Saya,

( Alexius Benyamin Wisu )

NIP. 19751019 200801 1 008