Pasien 2 Malaria
Pasien 2 Malaria
Tanggal 29.11.2021
Jenis Kelamin L
O:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 98x / menit
Pernafasan : 20x / menit
Spo2 : 99%
Suhu : 37,7%
Status Generalis
Kepala Leher
Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah di cabut.
Mata : bentuk normal, anemis (-/-), ikterik (-/-), palpebra
superior et inferior tidak edem, pupil 3mm/3mm, refleks
cahaya (+), mata cekung (-).
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada
seruman.
Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak
ada sekret.
Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab,
lidah tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
BorangKasus RS
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran : dada D/S simetris, barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), venakolateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung,
simetris D/S.
Fossa jugularis : deviasi (-).
Tipe pernafasan : thorako abdominal
Palpasi :
Trakea : deviasi trakea (-) , ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-),
krepitasi (-).
Gerakan dinding dada : simetris D/S.
Fremitus vocal : simetris D/S.
Perkusi
Sonor seluruh lapang paru
Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri :
ICS VI linea mid clavicula sinistra.
Auskultasi
Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo : rhonki (-/-) wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang
paru.
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata,
permukaan kulit tanda inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-),
massa (-), venakolateral (-), papula (-), ptekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).
Auskultasi : BU (+) kesan normal, metalic sound (-), bising
aorta (-).
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal
dan lien tidak ada nyeri tekan
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas
Akral Hangat (+/+) , CRT < 2 detik
BorangKasus RS
Diagnosis Malaria
Obat Pulang -