Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131821010922P001505

*131821010922P001505*
FKTP : TAROKAN(13182101)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEDIRI(0186)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSU TNI AD TK. IV

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOH. ARIP Umur : 34 Tahun : 04-Aug-1988

No. Kartu BPJS : 0000676888198 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Oct-2022

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 10:00

DRG. D.P.A. PUSPA UDAYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MOH. ARIP

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)