Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bpk Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Saroalangun
Di-,
Sarolangun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rini Febriyanti, A.Md.KG
Nip :-
Tempat Tanggal Lahir : Sarolangun , 17 Februari 1994
Unit Kerja : RSUD Prof.Dr.H.M.Chatib Quzwain
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 040452221-3390361
Alamat : Perumahan Gading Permai, Rt 05 Aurgading

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Surat Izin
Kerja, pada Fasilitas Kesehatan di :
RSUD Prof.Dr.M.H.Chatib Quzwain Sarolangun

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy izajah yang dilegalisir
2. Foto copy STR yang telah dilegalisir
3. Surat keterangan berbadan sehat
4. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Foto copy kartu tanda penduduk
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari RSUD
Demikan surat permohonan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
imformasi/data yang saya sampaikan tidak benar , maka saya siap dituntut sesuai peraturan yang
berlaku.

Sarolangun, Mei 2022

Yang memohon

Rini Febriyanti, A.Md.KG