PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 CINEAM
Jalan Asrama No. 14 Telp. (0265) 2387006
email : negeri1cnm@gmail.com Blog : http://websmpn1cineam.blogspot.co.id
Tasikmalaya 46198

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. CENGCENG, S.Pd., M.Pd.

NIP. : 196605041989031009
Jabatan : Kepala SMPN 1 Cineam Kecamatan Cineam
Unit Kerja : SMPN 1 Cineam
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda/IVc
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai non-ASN :

Nama : IWAN DARMAWAN

NIK : 3206200508730002
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05 Agustus 1973
Pendidikan : SLTA
Tugas / Pekerjaan : Tenaga Administrasi dan Lainnya
Unit Kerja : SMPN 1 Cineam
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan dan Kebudyaan

Adalah benar pegawai non-ASN di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudyaan terhitung mulai
tanggal ……., sesuai dengan bukti perikatan kerja / pengangkatan pertama Nomor :….. tanggal ……… Dan
sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagai pegawai non-ASN sebagaimana bukti perikatan kerja
/ pengangkatan terakhir Nomor : ……. Tanggal ……..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, September 2022

Kepala SMPN 1 Cineam,

H. CENGCENG, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19660504 198903 1 009