KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera Km. 12 No. 1 Muara Beliti Kab. Musi Rawas Telp/Fax. (0733) 4540027

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG KEPERLUAN PERKANTORAN
Nomor : W6.PAS.PAS.7.PB.02.02-0777

Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Lima bulan September Dua Ribu Dua Puluh Dua (25-09-
2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Palagan Rendra Yudha

Nip : 19960823 201712 1 005

Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Alamat : Lapas Narkotika Kelas IIA Muara Beliti Jalan Lintas Sumatera KM.12
NO.1 Muara Beliti

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama Penyedia : Mona Fertri

Jabatan :Direktris CV.MUMASIS BROTHERS & CO

Alamat : Jl.Depati Said No.02 Rt.IV Lubuklinggau Barat 2

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : W6.PAS.PAS.6.PB.02.02.-0776 tanggal 24

September 2022, dengan ini menyatakan telah mengadakan serah terima barang sebagai berikut :

1. Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu yang menerima

Pekerjaan : Pengadaan Barang Keperluan Perkantoran

SPK Nomor : W6.PAS.PAS.7.PB.02.02-0745
Nilai Kontrak : Rp.79.800.000,-
Penyedia Barang : CV.MUMASIS BROTHERS & CO

2. Pihak Kesatu telah menerima barang yang diserahkan dengan baik oleh Pihak Kedua dan sesuai
dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : W6.PAS.PAS.7.PB.02.02-0745 Tanggal 16
September 2022 dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Barang Kuantitas Satuan Keterangan

1 Sapu Ijuk 200 Buah Baik dan cukup
2 Sapu Lidi 30 Buah Baik dan cukup
3 Sikat Toilet 200 Buah Baik dan cukup
4 Sapu Pel Lantai 200 Buah Baik dan cukup
5 Skrap Air 20 Buah Baik dan cukup
6 Kotak Sampah 100 Buah Baik dan cukup
7 Serok Sampah 100 Buah Baik dan cukup
8 Sikat Tangan 25 Buah Baik dan cukup
9 Ember 200 Buah Baik dan cukup
10 Gayung 200 Buah Baik dan cukup
11 Kemoceng 20 Buah Baik dan cukup
12 Alat Pembersih Kaca 20 Buah Baik dan cukup
13 Kain Lap Tangan 20 Buah Baik dan cukup
14 Spon Cuci Piring 15 Buah Baik dan cukup
15 Lap Kaki / Keset 100 Buah Baik dan cukup
16 Cairan Pembersih Lantai 20 Dus Baik dan cukup
17 Cairan Pembersih Kloset 20 Dus Baik dan cukup
 18 Cairan Pembersih Kaca 20 Dus Baik dan cukup
19 Pembasmi Nyamuk Semprot 15 Buah Baik dan cukup
20 Pewangi Gantung Ruangan 200 Buah Baik dan cukup
21 Pewangi Ruangan Semprot 10 Buah Baik dan cukup
22 Karbol Toilet 200 Buah Baik dan cukup
23 Teko 10 Buah Baik dan cukup
24 Gelas 10 Lusin Baik dan cukup
25 Piring 10 Lusin Baik dan cukup
26 Sendok 20 Lusin Baik dan cukup
27 Toples 5 Buah Baik dan cukup
28 Galon 10 Buah Baik dan cukup
29 Bndera Merah Putih 15 Buah Baik dan cukup
30 Kamper/ Kapur Barus 200 Kotak Baik dan cukup
31 Asbak 20 Buah Baik dan cukup
32 Racun Rumput 20 Liter Baik dan cukup

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Muara Beliti, tanggal tersebut diatas

CV.MUMASIS BROTHERS &CO Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

MONA FERTRI Palagan Rendra Yudha

DIREKTRIS Nip. 19960823 201712 1 005