PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Kode Rekening :

1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
DINAS KESEHATAN
JalanGerakanKoperasiNomor 44 Majalengka 45411
Telepon 0233 281042, Faximile 0233 281042
KUITANSI

Sudah Diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

Uang Sejumlah : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi (pergi
pulang) dari rumah ke RTK, dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten, dari
RTK ke fasyankes kompeten dan antar fasyankes dalam rangka rujukan persalinan dan neonatal
(biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi) Jampersal (DAK Non Fisik) pada sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Tahun Anggaran 2022 tanggal 08
September 2022 di Poned UPT Puskesmas Panongan

Majalengka, 08 September 2022

Rp. 50.000,- Penerima,

Hj. Siti Marpuah, S.ST

NIP. 19760623 200701 2 006

Mengetahui : Mengetahui/menyetujui : Lunas dibayar Tgl ..............

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan
Kab.Majalengka

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt
NIP. 19860126 201001 2 012
Wawan Setiawan
Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Evi Fachlaeli, S.K.M., M.Epid
NIP. 19750314 201212 1
NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19771028 200501 2 011
002

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Kode Rekening :

1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
DINAS KESEHATAN
JalanGerakanKoperasiNomor 44 Majalengka 45411
Telepon 0233 281042, Faximile 0233 281042
KUITANSI
Nomor : ……………………..

Sudah Diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

Uang Sejumlah : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi (pergi
pulang) dari rumah ke RTK, dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten, dari
RTK ke fasyankes kompeten dan antar fasyankes dalam rangka rujukan persalinan dan neonatal
(biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi) Jampersal (DAK Non Fisik) pada sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Tahun Anggaran 2022 tanggal tanggal
08 September 2022 di Poned UPT Puskesmas Panongan

Majalengka, 08 September 2022

Rp. 50.000,- Penerima,

Hj. Siti Marpuah, S.ST

NIP. 19760623 200701 2 006

Mengetahui : Mengetahui/menyetujui : Lunas dibayar Tgl ..............

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan
Kab.Majalengka

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt
NIP. 19860126 201001 2 012
Wawan Setiawan
Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Evi Fachlaeli, S.K.M., M.Epid
NIP. 19750314 201212 1
NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19771028 200501 2 011
002

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

 DINAS KESEHATAN
Jl. Gerakan Koperasi No. 44 Majalengka 45411 Telp./ Fax. (0233) 281042
Email : dinkes@majalengkakab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Siti Marpuah, S.ST
NIP : 19760623 200701 2 006
Jabatan : Bidan Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 824/ /PKM PNG/IX/2022 Tanggal 07 September 2022 untuk
melaksanakan Rujukan persalinan / neonatal dari Rumah ke Puskesmas Panongan pada tanggal 08 September 2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Rujukan) di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti–bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. a. Uang transport dari Desa ke Puskesmas Panongan dalam rangka
melakukan Rujukan persalinan / neonatal pada tanggal 08 September
2022 : Rp. 50.000,-
1 or x 1 hari X Rp. 50.000,-

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar–benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 08 September 2022

Mengetahui/Menyetujui, Yang melaksanakan

Kuasa Pengguna Anggaran perjalanan dinas,

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Hj. Siti Marpuah, S.ST

NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19760623 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Kode Rekening :
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
DINAS KESEHATAN
JalanGerakanKoperasiNomor 44 Majalengka 45411
Telepon 0233 281042, Faximile 0233 281042
KUITANSI

Sudah Diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

Uang Sejumlah : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi (pergi
pulang) dari rumah ke RTK, dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten, dari
RTK ke fasyankes kompeten dan antar fasyankes dalam rangka rujukan persalinan dan neonatal
(biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi) Jampersal (DAK Non Fisik) pada sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Tahun Anggaran 2022 tanggal 17
September 2022 di Poned UPT Puskesmas Panongan

Majalengka, 17 September 2022

Rp. 50.000,- Penerima,

Hj. Esih Warsih, S.Tr.Keb

NIP. 19761120 200801 2 007

Mengetahui : Mengetahui/menyetujui : Lunas dibayar Tgl ..............

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan
Kab.Majalengka

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt
NIP. 19860126 201001 2 012
Wawan Setiawan
Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Evi Fachlaeli, S.K.M., M.Epid
NIP. 19750314 201212 1
NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19771028 200501 2 011
002

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Kode Rekening :

1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
DINAS KESEHATAN
JalanGerakanKoperasiNomor 44 Majalengka 45411
Telepon 0233 281042, Faximile 0233 281042
KUITANSI
Nomor : ……………………..

Sudah Diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

Uang Sejumlah : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota, Biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi (pergi
pulang) dari rumah ke RTK, dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten, dari
RTK ke fasyankes kompeten dan antar fasyankes dalam rangka rujukan persalinan dan neonatal
(biaya transportasi dan/atau sewa alat transportasi) Jampersal (DAK Non Fisik) pada sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Tahun Anggaran 2022 tanggal tanggal
17 September 2022 di Poned UPT Puskesmas Panongan

Majalengka, 17 September 2022

Rp. 50.000,- Penerima,

Hj. Esih Warsih, S.Tr.Keb

NIP. 19761120 200801 2 007

Mengetahui : Mengetahui/menyetujui : Lunas dibayar Tgl ..............

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan
Kab.Majalengka

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt
NIP. 19860126 201001 2 012
Wawan Setiawan
Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Evi Fachlaeli, S.K.M., M.Epid
NIP. 19750314 201212 1
NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19771028 200501 2 011
002

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
 Jl. Gerakan Koperasi No. 44 Majalengka 45411 Telp./ Fax. (0233) 281042
Email : dinkes@majalengkakab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Esih Warsih, S.Tr.Keb
NIP : 19761120 200801 2 007
Jabatan : Bidan Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 824/ /PKM PNG/IX/2022 Tanggal 16 September 2022 untuk
melaksanakan Rujukan persalinan / neonatal dari Rumah ke Puskesmas Panongan pada tanggal 17 September 2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Rujukan) di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti–bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. b. Uang transport dari Desa ke Puskesmas Panongan dalam rangka
melakukan Rujukan persalinan / neonatal pada tanggal 17 September
2022 : Rp. 50.000,-
1 or x 1 hari X Rp. 50.000,-

Jumlah Rp. 50.000,-

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar–benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 17 September 2022

Mengetahui/Menyetujui, Yang melaksanakan

Kuasa Pengguna Anggaran perjalanan dinas,

Intan Gita Melinda, S.Si.Apt Hj. Esih Warsih, S.Tr.Keb

NIP. 19860126 201001 2 012 NIP. 19761120 200801 2 007