Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131821010922P001402

*131821010922P001402*
FKTP : TAROKAN(13182101)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEDIRI(0186)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSUD GAMBIRAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI NILATUR ROHMAH Umur : 16 Tahun : 28-Apr-2006

No. Kartu BPJS : 0002803622859 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Diseases of salivary glands (K11)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Oct-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:30 - 13:00

DRG. D.P.A. PUSPA UDAYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI NILATUR ROHMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)