Nomor: …………………
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat : desa kolak, kec. Peling tengah, kab banggai kepulauan, Sulawesi tengah
Mahasiswa tersebut melakukan penelitian di wilayah ini, untuk memperoleh data penduduk
di rt 02 rw 17 perumahan cinta kasih tzu chi tadulako, dengan ini saya memberikan ijin kepada
mahasisiwa di atas untuk melakukan pendataan di setiap rumah di wilayah ini:
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
( )
.