FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Perihal : Permohonan Cuti Akademik Palu , 2022

Yth . Dekan Fakultas Teknik

Universitas Tadulako
di –
Palu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Stambuk : …………………………………………
Fakultas : …………………………………………
Jurusan : …………………………………………
Program Studi : …………………………………………
Alamat / Domisili : …………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, kiranya diberikan Surat

Keterangan Cuti Akademik pada semester ganjil Tahun Akademik 2022/2023
Perlu disampaikan bahwa saya ( belum / sudah *) pernah mengambil cuti akademik
pada tahun akademik sebelumnya

Alasan permohonan cuti akademik adalah :

1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………

Atas perkenan bapak/ibu, diucapkan terima kasih.

Dosen Wali, Mahasiswa Yang Bersangkutan

…………………………………. ………………………………….
………………………………… ………………………………….

Mengetahui
Ketua Jurusan/Program Studi

…………………………………
………………………………….