INFO PENERIMA KJP LAMA SDN CIPINANG CEMPEDAK 02 MOHON DI BACA DAN DIPAHAMI Scanned with CamScannerPENGUMPULAN BERKAS ULANG ‘BERKAS PERSYARATAN KJP PLUS’ BERKAS DARI SEKOLAH : ¢ FORMULIR PENDAFTARAN KJP PLUS ¢ SURAT PERMOHONAN KJP PLUS ¢ SURAT PERNYATAAN KJP PLUS ¢ SURAT PERNYATAAN KETAATAN KJP PLUS BERKAS PELENGKAP LAINNYA : « FOTOCOPY AKTE DAN KK ¢ 1 MATERAI 10.000 PENTING ¢ SEMUA BERKAS PERSAYARATAN KVP DIISI LENGKAP DAN DIMASUKAN KE DALAM MAP SNELHECTER PLASTIK BERWARNA MERAH. « JANGAN LUPA DI TULISKAN NAMA DAN KELAS. « MOHON DI CEK KEMBALI KELENGKAPAN DATANYA SESUAI URUTAN. BERKAS DI KUMPULKAN KE WALI KELASNYA MASING-MASING PALING LAMBAT : JUMAT, 09 SEPTEMBER 2022 APABILA TIDAK TEPAT WAKTU MENGUMPULKAN DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI. Scanned with CamScanner16. 18. 19. 2. n. 2. 2. 3. 26. FORMULIR KELENGKAPAN DATA KIP PLUS CCALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2022 paDisiswa —e : fetta Tuvan” Eyeerenpane Tempe tai : ‘Tanggal Lahir O10 - O10 -OO01D *tharisutan-tanun) tama bu andung : home : mw ao rou Keeatan Keushan Kove Pot : tan oa Oe ge BAB: AS 6 OBS O3 Os Os Or ws : on Sr deta; Ty seam aug to Telepon amature [5 Domeitsenait” oan Toa ara Ty Aamattumar— Aamatsesainewe Ey aimetvonor EY Asmat sun TE Alamat Kost TE Alamat Panti 1 Alamat Sesuai kK stausTempst Tages: [E] botaninePrtest raat Agama TD Hindu [Protestan [_] Katolik © budha = islam Dtainnya tenditan os ose Cm Crewe Ose Cm lexan a Clswa Clus Chrome Disabilitas (Untuk SLB) : [—] Tuna Rungu ( Tuli) [Ey tuna Netra (Buta) Tuna Wicara (Bisu) [Ey Tuna Daksa (Cacat Fis) [Ey Tuna Gratita (keterbelakangan Mental {1 Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) TE Tuna Ganda (cacat Kombinasi) Scanned with CamScanner1. DATA Wau 1 Nama Wai 7 2 No KIP/NK a 3. Masa Berlaku KTP s.d. Ti seumur Hidup 4 Npwr S. Kartukelarea 7 6 Tempatahir : 7 7. Tange Labi OO: OO - OCD “tarulentahun) 8 Jenis Kelamin Ti baki-taki 1] Perempuan 9. Agama CHindy LProtestan = [katolik CF) eudha Dtsiam Dhuainnya 10, Peeraan [Eloi Mahasiswa [Ibu Rurnah Targa Efrecowaiswaste E]Wrasuasto Elwin EXpensinan [lPecowai nese Ellaimain 1, Nama bu Kandung Wal. 7 : 12. Status Pernikahan Diane Tomenikah [T]Janda/Duda 13 PenddikanTonkir : S01 st (Cisme oz C)sz sw, = Eos Ass 14. labatan/Golongn—: tata Honoree Clrontak Elta keria 15, Namat 16, RT/RW Cit 1. Provins 7 18. Kota 7 19, Kecamatan 20. Keluahan 7 21, Kode Pos 22. Status Tempat Tinggal_:”[-] kan Mik baci Miri 2. No. . 24. No Telepon 25. Toe Alamat Tiasmac naman [Talamat kos Scanned with CamScannerU KONTAK DARURAT 4 2 ‘Nama yang Dihubungi (Selain wall) No. Ident Hubungan ‘Alamat sr/aW Provinsh Kota Kecamatan| Kelurahan Kode Pos ‘No. Telepon [1 orangtuaKandune/Tei/Anelat [par daristr/Suami TE saudara Kandung/Tini/Angkat | [£] Anabkandung/Tir/Angkat Bi suamisse Fratet/nenek Col Dimers Scanned with CamScanner‘SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama No. KTP Pekerjaan Alamat Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir NISN Kelas Sekolah Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaltu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan, Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan schat, sadar dan tanpa paksaan dari pihale manapun, Jakarta, Yang Membuat Pernyataan (Orang tua/Wali, (Nama Lengkap) Scanned with CamScannerSURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyclenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik ’, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa: Nama Peserta Didik: NISN Sekolah Kelas Nama Orang Tua/wali Alamat Tempat Tinggal /MENYATAKAN: 1. Rersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik’, dalam rangka menuntut ilmu di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 2. Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyclenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik’ melalui satuan pendidikan secara jujur transparan, dan bertanggungjawab; 3. Tidak menerima bantuan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyclenggaraan Pendidikan dan /atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik ‘, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan, Vakarta, Mengetahui, Onna Ta pa Penerima Bantuan {materai) coret yang tidak perlu Scanned with CamScannerbem tau a Jac Nu me Se Poss ‘epeniie eng nage mengnivinn penmbonun Bantuan Sel Biya ean: ever Bae Pege ti wee Sl faa asso jr bras eo Raa Kre bane? Strung sae permanant sae human pal pp engi 8 San ent davon ea ap Demin poole an perms a, a pean dn bana Bes, Serena eee yang ia ps ‘Seanned with CamSeanner