Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pukulan

ILUSTRASI MENGAJAR KASUS

Editor Bagian: Sophia Sundararajan, MD, PhD dan Shadi Yaghi, MD

Infeksi Virus Corona 2 Sindrom Pernafasan Akut

Parah dan Stroke Iskemik
Eduard Valdes Valderrama, MD; Kelley Humbert, MD; Harun Tuhan, MD; Jennifer Frontera, MD;
Shadi Yaghi, MD

KASUS angiografi, yang menunjukkan trombus arteri karotis

interna terminal kiri yang sebagian oklusif meluas ke
Seorang pria 52 tahun dengan hipertensi esensial awalnya
arteri serebral anterior kiri dan arteri serebral tengah
datang ke unit gawat darurat setempat dengan sesak
dengan oklusi arteri serebral tengah kiri proksimal.
napas, batuk, dan demam. Dia diberi resep azitromisin dan
Trombektomi mekanik dilakukan tanpa menggunakan
dipulangkan ke rumah. Pada hari ke 7, ia datang ke unit
anestesi umum dengan pemulihan aliran dari
gawat darurat pusat stroke primer dengan onset tiba-tiba
Trombolisis pada Infark Serebral 0 menjadi Trombolisis
hemiparesis dan afasia kanan. Saat tiba, tekanan darahnya
pada Infark Serebral 2A (Gambar 2).
150/94 mm Hg, dan skor Skala Stroke National Institutes of
Dia dirawat di unit stroke untuk manajemen lebih
Health-nya adalah 20 untuk afasia global, preferensi
lanjut. Uji reverse-transcriptase-polymerase-chainreaction
pandangan kiri, dan hemianopia parsial sisi kanan,
dari sampel nasofaring positif untuk sindrom pernafasan
kelemahan wajah, hemiparesis parah, dan
akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Dia secara empiris
hemianesthesia. Dia menjalani noncontrast computed
diobati dengan hydroxychloroquine, dan batuknya
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 27 Oktober 2020

tomography (CT) otak yang dilaporkan negatif untuk

perdarahan akut tetapi menunjukkan hiperdensitas
segmen M1 dari arteri serebral tengah kiri. Dia kemudian
menjalani CT angiografi yang menunjukkan oklusi arteri
karotis interna intrakranial kiri. Dia berada dalam jendela
trombolisis intravena, dan tidak ada kontraindikasi untuk
pengobatan yang diidentifikasi. Dia menerima alteplase
intravena dan kemudian dipindahkan ke pusat stroke
komprehensif kami untuk pertimbangan trombektomi
mekanis.
Saat tiba di pusat stroke komprehensif, tekanan darah
pasien adalah 146/98 mm Hg, dan defisit neurologisnya
menetap. Radiografi dada dalam batas normal dan CT non
kontras kepala diulang yang menunjukkan tanda-tanda awal
infark di ganglia basal kiri, kapsul internal, kepala berekor, pita
insular, operkulum, dan lobus frontal posterior kanan dengan
Program Stroke Alberta CT Awal Skor 5. Pencitraan perfusi CT
otak diperoleh untuk memastikan bahwa ada jaringan yang
dapat diselamatkan dan menunjukkan rasio ketidakcocokan
yang menguntungkan sebesar 4,1 (Gambar 1). Dia menjalani
konvensional
berangsur-angsur sembuh. Dia tidak mengalami
komplikasi pneumonia, peningkatan kerja pernapasan,
atau demam. Pemeriksaan tambahan terungkap: BNP (B-
type natriuretic peptide) 193 pg/mL, D-dimer
> 10.000 ng/mL, fibrinogen 235 mg/dL, feritin 588 g/L,
CRP (C-reactive protein) 11 mg/L, laju endap darah 37
mm/jam, HIV nonreaktif, dan skrining obat urin saat
masuk negatif. Kadar hemoglobin A1c dan LDL (low-
density lipoprotein) normal. Elektrokardiogram dan
pemantauan telemetri jantung tidak menunjukkan
adanya aritmia. Ekokardiografi transtorakal
menunjukkan ukuran rongga normal dan ketebalan
dinding ventrikel kiri, fraksi ejeksi 63%, dan tidak ada
bukti sumber jantung emboli atau foramen ovale
paten. CT tindak lanjut menunjukkan infark teritori MCA
kiri dengan perdarahan petekie (Gambar 1). Penyebab
strokenya tetap kriptogenik. Karena potensi risiko
memburuknya transformasi hemoragik dengan terapi
antikoagulasi, ia dipulangkan ke rehabilitasi akut
dengan aspirin dan statin dengan rencana untuk

Kata Kunci:aspirin◼ angiografi tomografi komputer◼ COVID-19◼ fibrinogen◼ hidroksiklorokuin

Korespondensi ke: Shadi Yaghi, MD, Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas New York, 150 55th St, Brooklyn, NY 11220. Email shadiyaghi@
yahoo.com
Persetujuan IRB: Karena ini adalah laporan kasus, persetujuan studi dan informed consent dibebaskan oleh Institutional Review Board. ©
2020 Asosiasi Jantung Amerika, Inc.
Pukulantersedia di www.ahajournals.org/journal/str

e124 Juli 2020 Pukulan.2020;51:e124–e127. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030153

 Valderrama dkk
Gambar 1.Kiri, studi perfusi computed tomography (CT) dengan 51 mL infark inti dan volume ketidakcocokan 122 mL. Benar, Tindak
lanjut CT scan pada 24 jam dengan infark arteri serebral tengah dan perdarahan petekie.
pemantauan jantung rawat jalan. Pada saat dipulangkan, ia
mengalami afasia sedang dan peningkatan kekuatan (Medical
Research Council grade 3/5) di lengan dan kaki kanan.
DISKUSI
Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit
pernapasan menular yang disebabkan oleh virus corona baru,
SARS-CoV-2. Ada data terbatas tentang kejadian bersama
stroke dan infeksi COVID-19. Artikel kami menyoroti
manajemen akut, pencegahan, dan pemulihan pada pasien
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 27 Oktober 2020
dengan COVID-19 dan stroke. Pasien kami diskrining untuk
COVID-19, menerima alteplase dan trombektomi mekanis, dan
menjalani evaluasi diagnostik untuk menentukan mekanisme
potensial. Dia juga dipulangkan ke rehabilitasi akut.
Mengingat bahwa kasus COVID-19 yang dikonfirmasi lebih
dari 1 juta secara global dan terus meningkat, memahami
hubungan antara COVID-19 dan stroke iskemik akan sangat
penting untuk pencegahan, pengawasan, dan manajemen
stroke. Sebuah studi retrospektif baru-baru ini dari Wuhan,
Cina mulai membahas potensi hubungan antara COVID-19
dan kondisi neurologis, termasuk stroke.1Ini dapat terjadi
pada hingga 50% pasien dan termasuk sakit kepala,
disautonomia, anosmia dan ageusia, stroke (iskemik atau
Pukulan.2020;51:e124–e127. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030153
Stroke pada COVID-19
ILUSTRASI MENGAJAR KASUS
hemoragik), kejang, ensefalopati, dan ensefalitis
nekrotikans. Mekanisme pasti keterlibatan sistem saraf
pusat dengan COVID-19 masih belum jelas tetapi
mungkin karena invasi sistem saraf pusat langsung
melalui sirkulasi sistemik atau rute neuron retrograde
melalui pelat cribriform. Atau, proses sistemik seperti
badai sitokin / kekebalan atau hipoksemia dapat
berkontribusi pada cedera neurologis.2
Stroke merupakan salah satu komplikasi yang dilaporkan pada
pasien dengan infeksi COVID-19, yang terjadi di≈2% pasien selama
dirawat di rumah sakit.1Namun, ini tidak memberikan bukti
kausalitas antara 2. Hal ini terutama terjadi karena pasien
COVID-19 yang dirawat di rumah sakit dan stroke iskemik memiliki
faktor risiko yang tumpang tindih.3Atau, ada beberapa bukti tidak
langsung bahwa pada beberapa pasien dengan COVID-19 dan
stroke iskemik, COVID-19 mungkin menjadi biang keladinya.
Hubungan antara infeksi dan stroke iskemik sudah mapan.
Infeksi meningkatkan kemungkinan stroke sebesar 1,4 kali
lipat terutama pada awal pemulihan.4Hubungan serupa
mungkin diharapkan dari infeksi oleh virus corona baru SARS-
CoV-2, yang menyebabkan COVID-19.
Selain hubungan umum antara infeksi dan stroke, ada
hubungan potensial antara COVID-19 dan stroke yang
mungkin lebih spesifik untuk COVID-19. SARS-CoV-2
Gambar 2.Kiri, angiogram serebral awal
menunjukkan trombus di arteri serebral
tengah dan anterior. Benar, angiogram
serebral pasca perawatan menunjukkan
Trombolisis pada reperfusi 2A Infark
Serebral di wilayah yang terkena.
Juli 2020 e125
 Valderrama dkk Stroke pada COVID-19
LUSTRASI KASUS PENGAJARAN
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 27 Oktober 2020

Gambar 3.Patofisiologi stroke pada pasien dengan infeksi coronavirus 2 sindrom pernafasan akut parah.
ACE-2 menunjukkan enzim pengubah angiotensin II; COVID-19, penyakit virus corona 2019; DIC, koagulasi intravaskular diseminata; ESUS,
stroke embolik dari sumber yang tidak ditentukan; dan SIRS, sindrom respon inflamasi sistemik.

dapat memasuki sel miokard melalui reseptor ACE2
(angiotensinconverting enzyme II), yang banyak diekspresikan
dalam miokardium, endotel vaskular, dan otot polos arteri.5
Distribusi ini dapat membuat sistem organ ini secara fokal rentan
terhadap infeksi SARS-CoV-2, menyebabkan peradangan dan
cedera pada miokardium, yang merupakan predisposisi
trombogenesis dan risiko stroke. Selain itu, COVID-19 telah
terbukti menciptakan keadaan protrombotik yang terkait dengan
peningkatan kadar D-dimer, sehingga meningkatkan risiko
komplikasi trombotik termasuk stroke.6Faktanya, dalam sebuah
penelitian, 25% pasien dengan infeksi SARS yang parah memiliki
bukti tromboemboli vena, hal ini terutama terjadi pada tingkat D-
dimer >1,5 g/mL.7Selain itu, SARS-CoV-2
tampaknya terkait dengan keadaan hiperinflamasi, atau badai
sitokin yang terkait dengan peningkatan kadar IL-6
(interleukin-6).8mengakibatkan hiperviskositas dan risiko
stroke. Akhirnya, seperti halnya virus corona lainnya,9SARS-
CoV-2 berpotensi menyebabkan kerusakan endotel vaskular
dan peningkatan risiko perdarahan intraserebral spontan dan
mikrotrombosis dari arteri penetrasi kecil dan diseksi arteri
serviks dari arteri yang lebih besar. Lebih lanjut, SARS-CoV-2
dikaitkan dengan koagulopati konsumsi fibrinogen baik dari
asidosis metabolik atau koagulasi intravaskular diseminata
yang meningkatkan risiko perdarahan intrakranial.
SARS-CoV-2 tersebar luas di masyarakat termasuk mereka
yang berisiko tinggi terkena stroke iskemik. Oleh karena itu,

e126 Juli 2020 Pukulan.2020;51:e124–e127. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030153

 Valderrama dkk
Poin Bawa Pulang
• Pertanyaan penting yang masih belum terjawab
adalah apakah penyakit coronavirus 2019 (COVID-19)
memengaruhi kemungkinan stroke iskemik terlepas
dari faktor risiko stroke.
• Risiko stroke ini dapat meningkat pada pasien dengan
COVID-19 karena kerusakan langsung pada jantung dan
endotel vaskular, peningkatan peradangan yang nyata,
dan peningkatan faktor protrombotik.
• Memahami mekanisme neurotropik virus corona yang
telah menyebabkan wabah penyakit di masa lalu
proporsi tertentu pasien dengan stroke iskemik dalam pengaturan
SARS-CoV-2 mungkin memiliki mekanisme stroke non-SARS-CoV-2
yang mapan. Dengan demikian, pasien dengan COVID-19 dengan
stroke iskemik harus menjalani evaluasi diagnostik untuk mencari
mekanisme stroke yang tidak terkait COVID, seperti yang
diilustrasikan dengan pasien kami dan ini termasuk pencitraan
otak, pencitraan pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial,
ekokardiografi, telemetri jantung, dan pemantauan jantung rawat
jalan pada mereka yang strokenya kriptogenik.10Selain evaluasi
diagnostik standar, pemeriksaan penanda koagulasi seperti kadar
D-dimer dan fibrinogen dan penanda inflamasi seperti kadar CRP
dan IL-6 dapat membantu menentukan apakah pasien memiliki
respons protrombotik atau inflamasi yang mendasari dan dapat
membantu memandu pengobatan. Pasien kami menerima
evaluasi diagnostik lengkap, dan strokenya tetap kriptogenik saat
Diunduh dari http://ahajournals.org pada 27 Oktober 2020
keluar. Patut dicatat bahwa pasien kami memiliki peningkatan D-
dimer yang menunjukkan hiperkoagulabilitas yang didapat dalam
pengaturan SARS-CoV-2 sebagai mekanisme potensial.
Memahami faktor-faktor yang terkait dengan stroke pada
COVID-19 dapat mengarah pada identifikasi target terapi dan
pengurangan risiko stroke. Studi sejauh ini telah gagal untuk
manfaat antikoagulasi pada pasien dengan stroke kriptogenik,
mereka dengan stroke kriptogenik dalam pengaturan infeksi
SARS-CoV-2 mungkin merupakan subkelompok yang mungkin di
mana antikoagulasi versus terapi antiplatelet dapat diuji. Hal ini
terutama terjadi pada mereka yang tingkat D-dimernya
meningkat. Selain itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
lebih memahami dampak peradangan pada risiko stroke pada
pasien dengan COVID-19 dan apakah pilihan pengobatan baru
seperti inhibitor IL-6 dapat mengurangi risiko ini.
Akhirnya, meskipun sulit untuk melakukan rehabilitasi akut
pada pasien dengan infeksi COVID-19 karena perlunya isolasi
dan potensi penyebaran infeksi, pasien dengan COVID-19
dapat mengambil manfaat dari rehabilitasi akut. Pasien kami
dipulangkan ke rehabilitasi akut dan pada tindak lanjut
terakhir, afasia dan kekuatan motoriknya telah meningkat
secara signifikan.
KESIMPULAN
Stroke dapat dilihat pada pasien dengan infeksi SARS-
CoV-2 dan mekanisme stroke dapat dikaitkan dengan
Pukulan.2020;51:e124–e127. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030153
Stroke pada COVID-19
ILUSTRASI MENGAJAR KASUS
dapat memberikan pengetahuan yang berharga untuk mengurangi
morbiditas COVID-19.
• Pasien dengan COVID-19 dan stroke iskemik harus menjalani
evaluasi diagnostik standar. Selain itu, kami
merekomendasikan pemeriksaan penanda koagulasi seperti
kadar D-dimer dan fibrinogen dan penanda inflamasi seperti
CRP (protein C-reaktif) dan IL-6 (interleukin-6).
• Penelitian di masa depan diperlukan untuk mempelajari
pengaruh strategi rehabilitasi terhadap hasil pada pasien
dengan infeksi COVID-19.
mekanisme konvensional atau terkait langsung dengan infeksi
SARS-CoV-2 (Gambar 3). Studi diperlukan untuk memahami
mekanisme tersebut dan perawatan potensial seperti terapi
antikoagulasi untuk mengurangi risiko stroke pada populasi
yang rentan ini.
INFORMASI ARTIKEL
Afiliasi
Departemen Neurologi, NYU Langone Health, New York, NY.
Ucapan Terima Kasih
Drs Yaghi dan Valdez berkontribusi dalam studi desain dan penyusunan artikel. Drs
Humbert, Frontera, dan Lord berkontribusi pada revisi artikel.
Pengungkapan
Dr Yaghi melaporkan pendanaan dari Medtronic. Penulis lain melaporkan tidak ada konflik.
REFERENSI
1. Mao L, Wang M, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, dkk. Manifestasi
neurologis pasien rawat inap dengan covid-19 di wuhan, Cina: studi seri
kasus retrospektif.medRxiv. 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127
2. Wu Y, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L, dkk. Keterlibatan
sistem saraf setelah infeksi covid-19 dan virus corona lainnya
[diterbitkan online 30 Maret 2020].Kekebalan Perilaku Otak.
2020:S0889- 1591(20)30357-3. doi: 10.1016/j.bbi.2020.03.031
3. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, dkk. Prevalensi
komorbiditas dalam infeksi novel coronavirus (covid-19): tinjauan
sistematis dan meta-analisis.Int J Menginfeksi Dis. 2020.
4. Boehme AK, Luna J, Kulick ER, Kamel H, Elkind MSV. Penyakit seperti influenza
sebagai pemicu stroke iskemik.Ann Clin Transl Neurol. 2018;5:456–463. doi:
10.1002/acn3.545
5. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Distribusi
jaringan protein ACE2, reseptor fungsional untuk virus corona SARS.
Langkah pertama dalam memahami patogenesis SARS.J Pathol. 2004;203:631– 637.
doi: 10.1002/path.1570
6. Moore HB, Barrett CD, Moore EE, McIntyre RC, Moore PK, Talmor DS, dkk. Apakah ada
peran aktivator plasminogen jaringan (tpa) sebagai pengobatan baru untuk sindrom
gangguan pernapasan akut (ARD) terkait covid-19 refrakter?
J Trauma Bedah Perawatan Akut. 2020.
7. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalensi tromboemboli vena pada pasien
dengan pneumonia coronavirus novel yang parah.J Tromb Haemost. 2020.
8. Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, dkk. Gambaran klinis
dan imunologis penyakit coronavirus parah dan sedang 2019.J Clin
Invest. 2020;130:2620–2629. doi: 10.1172/JCI137244
9. Al Hamid FM. Perdarahan intrakranial spontan pada pasien dengan virus
corona sindrom pernafasan timur tengah.Saudi Med J. 2017;38:196–
200. doi: 10.15537/smj.2017.2.16255
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, Okin PM, Furie KL. Stroke kriptogenik:
penelitian dan praktik.Lingkaran Res. 2017;120:527–540. doi: 10.1161/
CIRCRESAHA.116.308447
Juli 2020 e127