INDIKATOR NASIONAL MUTU RS

DIREKTORAT MUTU & AKREDITASI YANKES

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
 2

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Peningkatan Mutu Eksterna

Peningkatan Mutu Internal 01
Dilakukan oleh Pihak Eksternal
Faskes melalui Sertifikasi ataupun
Internal Continous Quality Akreditasi
Improvement dilakukan oleh Fasilitas
kesehatan dengan melakukan :
penetapan indikator mutu, melakukan
pengukuran, evaluasi (PDSA/PDCA)
dan Perbaikan

02
 “Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (never ending
process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan 
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai transparansi publik
apakah upaya yang
telah dilakukan dapat
meningkatkan
keluaran pelayanan
Untuk pembelajaran
kesehatan;
menggunakan
praktik terbaik yang
diperoleh melalui
Memberikan umpan
proses kaji banding
balik kepada
fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi,
kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat
atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Pelaporan Data setiap triwulan

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan

1 • Kepatuhan waktu visite Dokter
7

• Kepatuhan penggunaan APD • Pelaporan hasil kritis laboratorium

2 8

• Kepatuhan penggunaan formularium nasional

• Kepatuhan identifikasi pasien 9
3
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea 10 pathway)
4 emergensi
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif

6 • Kepuasan pasien
13
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Numerator

Denumerato Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya 
dilakukan dalam periode observasi
r
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan 
Inklusi terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Tidak ada
Eksklusi
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang x 100 %
Formula seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

• Minimal 200 peluang

per unit
hasil observasi • Non probability
/pengamatan Sampling –
menggunakan formulir Consecutive sampling  Pelaporan dilakukan
pengumpulan
setiap
data/aplikasi pelaporan Besar
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan
Sumber data sampling Pelaporan
analisis setiap
triwulan/tahunan
observasi

Pengumpula TARGET
≥85%
n Data
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi 
Numerator dalam periode observasi

Denumerato Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan 
APD dalam periode observasi
r
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan 
Inklusi APD 

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 2. Kepatuhan Penggunaan APD
 total sampel jika jumlah
populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah
hasil observasi populasi ≥ 30
/pengamatan  Non Probability Sampling –  Pelaporan dilakukan
menggunakan formulir Consecutive Sampling setiap
pengumpulan bulan/triwulan/tahunan
data/aplikasi pelaporan Besar
 Analisis dilakukan
sampel
Teknik setiap bulanan,
sampling
Sumber data Pelaporan triwulan/tahunan
analisis

observasi

Pengumpula TARGET 100%

n Data
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi 
Numerator pasien secara benar dalam periode observasi

Denumerato Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode 
observasi
r
Semua pemberi pelayanan yang memberikan 
Inklusi pelayanan kesehatan.

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
 total sampel jika jumlah
populasi < 30
Hasil observasi  Rumus Slovin jika jumlah
/pengamatan populasi ≥ 30
menggunakan formulir  Non Probability Sampling –
pengumpulan Consecutive Sampling  Pelaporan dilakukan
data/aplikasi pelaporan Besar setiap bulan,triwulan,
sampel tahunan
Teknik
Sumber data sampling Pelaporan
 Analisis dilakukan
analisis setiap bulan, triwulan,
tahunan
observasi

Pengumpula TARGET 100%

n Data
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea 
Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio 
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea 
Denumerato emergensi kategori I
r
Seksio sesarea emergensi kategori I
Inklusi Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali 
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, 
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, 
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi ≤ 30 menit
 total sampel jika jumlah
populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah
Data sekunder dari populasi ≥ 30  Pelaporan dilakukan
laporan operasi maupun  Simple Random
BesarSampling setiap
rekam medis sampel bulan/triwulan/tahuna
Teknik
sampling
n
Sumber  Analisis dilakukan
data setiap
triwulan/tahunan
Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula ≥ 80%
n Data TARGET

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit 
Numerator
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Denumerato
r
Pasien yang berobat rawat jalan
Inklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
Eksklusi mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih
dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan , Pasien
yang ada tindakan pasien sebelumnya

Formula
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
• Total sampel (apabila jumlah
populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah
populasi > 30)
Data sekunder • Probability Sampling – Simple
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat  Pelaporan dilakukan
Random Sampling/Stratified
Besar
jalan sampel
Random sampling setiap
• Rekam medik Pasien rawat jalan Teknik bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan sampling  Analisis dilakukan
Sumber
data setiap bulan,
triwulan/tahunan
Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula ≥ 80%
n Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran (saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien
atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online)
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 
Numerator jam

Denumerato Jumlah pasien operasi elektif
r
pasien operasi elektif
Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis
Eksklusi

Formula
 6.Penundaan Operasi Elektif
 total sampel jika jumlah
populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah
Data sekunder dari populasi ≥ 30  Pelaporan dilakukan
laporan operasi maupun  Probability Sampling – Simple
Besar setiap
rekam medis Random Sampling
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan
Sumber setiap
data bulan,triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula < 5%
n Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai
dengan pelaksanaan operasi.
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah di­visite Dokter pada pukul 06.00 ­ 14:00.

Denumerato Jumlah pasien yang diobservasi 
r
Inklusi Visite dokter  pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut 
Eksklusi atau pasien konsul

Formula
 7.Ketepatan Visit Dokter
 total sampel jika jumlah populasi <
30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi
≥ 30
Data sekunder dari  Probability Sampling – Stratified  Pelaporan dilakukan
laporan visit dalam Random Sampling
Besar (berdasarkan setiap
rekam medis unit pelayanan)
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan
Sumber setiap bulan,
data triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula ≥ 80%
n Data TARGET
 8. Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerato Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
r
Inklusi Semua  hasil  pemeriksaan  laboratorium  yang  memenuhi 
kategori hasil kritis 

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium
 total sampel jika jumlah populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥
30
 Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari  Pelaporan dilakukan
Sampling / Systematic Random
laporan hasil tes kritis Sampling Besar setiap
maupun rekam medis sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan
sampling setiap bulan.
Sumber
data triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula 100%
n Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan

keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan 
Numerator formularium nasional

Denumerato Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
r
Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan

Eksklusi pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite
medik dan direktur.
• Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
• Total sampel (apabila jumlah
populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah
populasi > 30)
Data sekunder dari • Probability Sampling – Simple  Pelaporan dilakukan
lembar resep Random Sampling/ setiap
Besar Systematic
random Sampling
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik  Analisis dilakukan
sampling setiap bulan,
Sumber
data triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula ≥ 80%
n Data TARGET
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Jumlah pelayanan oleh PPA  yang sesuai dengan clinical pathway
Numerator

Denumerato Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang 
r diobservasi

Pasien  yang  menderita  penyakit  sesuai  batasan  ruang 

Inklusi lingkup CP yang diukur 
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi  yang  terjadi  sesuai  dengan  indikasi  klinis  pasien 
dalam perkembangan pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
 total sampel jika jumlah populasi <
30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥
30
Data sekunder dari rekam  Probability Sampling – Stratified
Random Sampling (berdasarkan  Pelaporan dilakukan
medis Besar
masing-masing Clinical Pathway) setiap
sampel
Teknik
bulan/triwulan/tahunan
sampling  Analisis dilakukan
Sumber setiap
data
bulan,triwulan/tahunan
Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula ≥ 80%
n Data TARGET

Komponen yang dievaluasi adalah kepatuhan terapi, diagnostik dan LOS terhadap 5
CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid, TB, HIV,
keganasan)
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan 
Numerator ketiga upaya pencegahan risiko jatuh 

Denumerato Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
r
Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

 Pasien  tidak  dapat  dilakukan  asesmen  ulang  maupun 

edukasi  (meninggal,  gangguan  jiwa  yang  melewati  fase 
Eksklusi akut)
 Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
• Total sampel (apabila jumlah
populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah
populasi > 30
Data sekunder dari rekam • Probability Sampling – Stratified  Pelaporan dilakukan
medik Random Sampling
Besar (berdasarkan setiap
Unit Pelayanan)
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan
Sumber setiap bulan,
data triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula 100%
n Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen

awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti  sesuai 
Numerator waktu yang ditetapkan berdasarkan grading 

Denumerato Jumlah Komplain yang disurvei
r
Inklusi Semua komplain

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

 total sampel jika jumlah

populasi < 30
 Rumus Slovin jika jumlah
Data sekunder dari Laporan populasi ≥ 30  Pelaporan dilakukan
komplain  Probability Sampling
Besar – Simple setiap
Random Sampling
sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan
Sumber setiap bulan,
data triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpula > 80%
n Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat 
Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Seluruh pasien
Inklusi
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
Eksklusi kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.

Formula
 13. Kepuasan Pasien

 Tabel Sampel Krejcie and Morgan

 Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
Data primer dengan lembar  Pelaporan dilakukan
kuesioner survei kepuasan Besar setiap 6 bulan/
pasien sampel semesteran
Teknik
sampling
 Analisis dilakukan
Sumber
data
setiap 6 bulan/tahunan

Survei

Pengumpula Skor ≥ 76.61

n Data TARGET
 APLIKASI MUTU FASYANKES

APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD DOKUMEN
KOMITMEN MUTU

UPLOAD INSTRUMEN
mutufasyankes.kemkes.go.id KESIAPAN RS PADA MASA
PANDEMI COVID-19
Thank You