GOWA,19 NOVEMBER 2019

PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS

KEPADA
YTH.BAPAK BUPATI GOWA
di-

SUNGGUMINASA

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A.NAMA : MUHAMMAD ILHAM
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR: PINRANG, 01 APRIL 1992
C. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
D. AGAMA : ISLAM
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN*) : DIII KEPERAWATAN
F. JURUSAN : PERAWAT PELAKSANA/TERAMPIL
G. PEKERJAAN SEKARANG : TENAGA HONORER RSUD PINRANG
H. ALAMAT : ALECALIMPO BARAT KABUPATEN PINRANG KECAMATAN
TIROANG KELURAHAN FAKKIE
I. NO.HP : 085 256 323 483

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI CALON PENGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
FORMASI UMUM TAHUN 2019 PADA FORMASI JABATAN DIII KEPERAWATAN .

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN :

A.KARTU PENDAFTARAN AKUN SSCN YANG TELAH DITANDA TANGANI.
B. IJAZAH SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
C. TRANSKRIP NILAI
D. PRINT OUT BUKTI STATUS KEPENDIDIKAN PADA FORLAP KEMENRIDTEKDIKTI
E. FOTO COPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG BERLAKU
PADA SAAT KELULUSAN YANG TELAH DISAHKAN
F. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTER (STR) YANG MASIH BERLAKU
G. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
H. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN
I. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 20 ( DUA
PULUH TAHUN )
J. PAS PHOTO UKURAN 3X4 DENGAN LATAR BELAKANG WARNA MERAH

III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN

SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAH KASIH.

PELAMAR

MUHAMMAD ILHAM
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI
SELAMA 10 (SEPULUH) / 20 (DUA PULUH TAHUN )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Ilham
Tempat dan tanggal lahir : Pinrang, 01 April 1992
Agama : Islam
Pendidikan : DIII Keperawatan
Formasi Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja Penempatan : RSUD SYEKH YUSUF Kabupaten Gowa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan
pindah unit kerja/pindah instansi dengan alasan apapun sekurang kurangnya 10 (sepuluh)/ 20 ( dua
puluh) tahun setelah diangkat menjadi pengawai negeri sipil (CPNS) di lingkungan pemerintah
kabupaten gowa .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS ,bersedia di tuntut
di pengadilan,serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

GOWA ,19 November 2019

Muhammad Ilham