SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : dr DEWI HARIYATI

Alamat KTP : SEMOLOWARU ELOK BLOK D25 SURABAYA

Alamat Domisili : SEMOLOWARU ELOK BLOK D25 SURABAYA

Tempat tanggal lahir : SUMENEP/ 29-10-1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Nama Perguruan Tinggi : KEDOKTERAN

Tahun Lulusan : 2013

Nomor STR : 3521100218146661

Nomor Telepon / HP : 081335639893

Nomor Rekom Organisasi Profesi : 154/IDI-SBY/REK-SIP/V/2022

Nama Organisasi : IDI

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : PUSKESMAS KALIJUDAN

Alamat / Kode Pos : JL KALIJUDAN NO 123 SURABAYA

Kelurahan / Kecamatan : KALIJUDAN/ MULYOREJO

Hari dan Jam : SENIN-KAMIS/ 07.30-14.30 JUMAT/ 07.30-11.30

SABTU/ 07.30-13.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 26-07-2022
Yang Membuat Pernyataan .

Materai 10.000

dr DEWI HARIYATI