DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jln. Klapanunggal Cipeucang Desa Bojong Kec.Klapanunggal 16710
Email: upfbojong@gmail.com
N
NAMA TGL LAHIR ALAMAT
O
Kp. Rawagadamin RT
1 Dede Sunarya 15/08/1986 003/007 Leuwikaret,
Klapanunggal
Atas nama diatas telah melaksanakan isolasi mandiri Selama 10 Hari sejak
tanggal 03 Juli 2021 sd 13 Juli 2021 dan tidak ditemukan gejala/tanda infeksi
Corona virus Desease (COVID-19), selanjutnya nama tersebut diatas pada saat
ini dinyatakan “SEHAT ”.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.