PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

UPTD PUSKESMAS GRINGSING 1

Jl. Raya Gringsing No. 202 Batang 51281 Jawa Tengah Telp. (0294) 643605
Email : puskesmasgringsing01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor: --------------------------------

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :dr. Sieska Firnalia Indah
NIP :19730619 200604 1 013
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gringsing 1

Denganinimenyatakanbahwa:

1. Semua dokumen keuangan yang tercantum dalam Surat Pengesahan SPJ

Nomor---/------/1-02.0-00.0-00.01---/2022 tanggal--------- 2022
sebesarRp---------------,-(------------------------------rupiah) sah dan benar adanya,
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

2. BerkaspengajuanSurat Pengesahan SPJ Nomor---/------/1-02.0-00.0-

00.01---/2022tanggal--------- 2022sebesarRp---------------,-
(------------------------------rupiah)untukpermohonanpenerbitan SPP dan SPM GU
melaluiBendaharaPengeluaran dan PenggunaAnggaranDinas Kesehatan
telahdiverifikasidenganbenar dan saholeh PPK Unit Puskesmas ---------
sesuaiketentuanperaturanperundang-
undanganbaikkelengkapanmaupunsubstansisetiapdokumenkeuangan;

3. Bertanggungjawabpenuhatassegalapengeluaran yang dibayarlunas oleh

BendaharaPengeluaranPembantukepada yang berhakmenerima;

4. Bertanggungjawabpenuhatastransaksi dan bukti yang sah dan lengkap;

5. Bukti-buktipengeluaran yang telahdisahkantersebuttersimpan pada UPTD

Puskesmas kami dan siapditunjukkanapabiladiperlukandalamrangka audit
dariaparatpemeriksa/ pengawasbaik internal dan eksternal.

Demikian Surat Pernyataaninidibuatdengansebenarnya dan

digunakansebagaimanamestinya.

Batang, ---------------- 2022

Kuasa PenggunaAnggaran

---------------------------
NIP.------------------