SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMK TRIYASA SURABAYA TAHUN AJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Siswa : …………………………………………………………………..

Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………………………………..

Jurusan : …………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali murid dari :

Nama Lengkap Orang Tua : …………………………………………………………………..

Alamat Domisili : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Kami selaku orang tua/wali murid menyatakan tidak sanggup lagi membimbing
anak kami karena mulai awal kelas XII sudah sering tidak masuk sekolah pada bulan Juli
tahun 2022 sebanyak ……………. Kali tanpa keterangan. dan pihak sekolah sudah
berupaya semaksimal mungkin agar anak kami mengikuti pelajaran, dengan berbagai
dasar pertimbangan dan tidak ada paksaan dari pihak manapun khususnya SMK Triyasa
Surabaya maka kami sebagai orang tua / wali murid menyatakan anak kami telah
mengundurkan diri dari SMK Triyasa Surabaya dan dengan ini saya dinyatakan :

BELUM LULUS BERSYARAT SELAMA 2 MINGGU / 4 MINGGU

DENGAN WAJIB MENGIKUTI MATA PELAJARAN : MATEMATIKA

Apabila dikemudian hari saya memberikan keterangan yang berbeda berkaitan

pengunduran diri anak kami terlebih menyalahkan pihak sekolah SMK Triyasa Surabaya
maka kami bersedia dituntut karena telah memberikan keterangan palsu serta
mencemarkan nama baik SMK Triyasa Surabaya.

Demikian isi surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 2022
Siswa Orang Tua / Wali Murid
(……………………………………….. (………………………………………..)
)