Nomor : 006/ROHIN/SMAN1KOGA/2021

Prihal : Permohonan Dispensasi

Lampiran : 2

Yth.
Wakil Kepala SMA Negeri 1 Kota Gajah
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya perayaan Hari Raya Galungan yang merupakan hari besar
umat hindu yang akan dilaksanakan pada :
Hari dan Tanggal : Rabu, 14 April 2021 dan Kamis, 15 April 2021
Kami mohon kepada Bapak untuk memberikan dispensasi kepada siswa/siswi Rohani
Hindu SMA Negeri 1 Kota Gajah untuk merayakan hari raya tersebut. Atas kebijaksanaan
Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Kota Gajah,6 April 2021

Ketua Rohani Hindu Sekretaris

Yudhistira Ida Ayu Deka Pratiwi

NIS: 10757 NIS 10741

Mengetahui,
Waka Kesiswaan Pembina Rohani Hindu

Suharjono, S.Pd, M.M. Drs. I Nyoman Wija

NIP 19750518 201001 1 007 NIP 19610518 198901 1 001
 LAMPIRAN

Daftar Nama Siswa Rohani Hindu :

Kelas XII :

NO NAMA KELAS
1. Gusti Putu Andrayuga XII MIPA 1
2. Ni Putu Citra Ratna Dewi XII MIPA 1
3. Putu Eka Wiranata XII MIPA 2
4. Ryan Yudhistira Adi XII MIPA 2
5. Ni Komang Satyawati XII MIPA 2
6. Ni Made Desvita Fitriani XII MIPA 2
7. Putu Rama Dwipayana XII MIPA 3
8. Komang Dina Puspita Sari XII MIPA 3
9. Ni Putu Widyantari XII MIPA 3
10. Nurmala Sari XII MIPA 3
11. Made Aditya Astawa XII MIPA 4
12. Ni Putu Vina Franciska XII MIPA 4
13. Yulinda Tiara Putri XII MIPA 4
14. Putu Devi Prastya Sari XII MIPA 5
15. Ni Ketut Erniningsih XII MIPA 5
16. I Gusti Komang Satria Guna Wibawa XII MIPA 5
17. Ade Novia Wijayanti XII MIPA 5
18. Komang Sukma Dewi XII MIPA 5
19. Ni Kadek Rani Sarasati XII MIPA 6
20. I Wayan Wisnu H. XII MIPA 6
21. Luh Gede Elen Setiawati XII MIPA 7
22. I Made Surya Putra Pradivta XII MIPA 7
23. Ni Made Dita Rahmadani XII MIPA 7
24. Kadek Ariadyka Pandu Malianto XII MIPA 8
25. Kadek Angelika Putri XII MIPA 8
26. Ni Putu Adista Ayu Kinaya Putri XII MIPA 8
27. Ni Putu Diva Maharani XII MIPA 8
28. Ni made Devi Ariani XII IPS 1
29. Ni Putu Suharya Wati XII IPS 2
30. I Made Raya Gumelar XII IPS 2
31. Ni Nyoman Marini Anisa XII IPS 4
32. I Gusti Komang Yoga Armada XII IPS 4
KELAS XI

NO NAMA KELAS
1. I Wayan Denada Permata P. XI MIPA 2
2. Audia Sukma XI MIPA 2
3. Ni Made Ayu Suristya Saputri XI MIPA 2
4. Kadek Jeven Kresna Wiguna XI MIPA 2
5. I Wayan Randika Darma Saputra XI MIPA 2
6. Made Rizky Amertanadi XI MIPA 2
7. Yudhistira XI MIPA 3
8. Ida Ayu Deka Pratiwi XI MIPA 3
9. Ni Made Fitri Wulandari XI MIPA 4
10. Ni Made Shella Maha Putri XI MIPA 4
11. Ni Made Bening Ayu P. XI MIPA 4
12. Ni Putu Ayudya Sari XI MIPA 4
13. I Gede Putu Nuarta Adyana XI MIPA 4
14. I Komang Wahyu Adijaya XI MIPA 6
15. Ni Putu Deva Nugrah H. XI MIPA 6
16. I Made Radita Hariyana XI MIPA 6
17. Ni Made Selia Widyadani XI MIPA 8
18. Putu Gita Mahayani XI MIPA 8
19. Ni Ketut Putri Maharani XI MIPA 8
20. Ni Putu Putri Widiari XI MIPA 8
21. Gede Putu Surya XI IPS 2

KELAS X :

NO NAMA KELAS
1. Ni Komang Arda Naraswari X MIPA 1
2. Made Dewana Pujara X MIPA 2
3. Ni Made Enjelica Putri X MIPA 3
4. Ni Made Maritzha Putri Tabina X MIPA 4
5. Ni made Nadia Dela Tanti X MIPA 5
6. I Gede Agus Harimurti X MIPA 5
7. Sayu Putu Syawitri Dewi X MIPA 5
8. Ni Nyoman Desiani Putri X MIPA 5
9. I Gusti Ngurah Made Dwiksa Anggara X MIPA 6
10. Sayu Etika Sari X MIPA 7
11. Ni Luh Gede Adelia X MIPA 7
12. I Kadek Raka Gunawan X MIPA 8
13. Ni Komang Desi Hitariyani X MIPA 8
14. Ayu Vira Margitha X MIPA 8
15. Ni Made Dinda Permata Putri X MIPA 8
16. Kadek Yogeswara Kesawa Swendra X MIPA 8
17. I Gede Komang Rahmat Susila X MIPA 8
18. Ni Adelia Naraswari X MIPA 8
19. Wayan Sinta Yuliani X MIPA 8
20. Putu Dian Chintia X MIPA 8
21. I Made Rama Anggara Putra X IPS 1
22. Gusti Ketut Suaditia X IPS 4
23. Putu Anggun Nindya Setyani X IPS 4
24. Wayan Novia Wilantika X IPS 4