KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3 – 4 Jakarta
Telp. (021) 3811523 Pes. 528, Fax. (021) 3520951

Nomor : B-1619/DJ.I/Dt.I.I/PP.01/06/2022 29 Juni 2022

Lamp. : 1 berkas
Hal : Penjelasan tentang Blangko Ijazah Madrasah

Kepada Yth.
1. Panitia Seleksi Ujian Masuk Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri/Swasta
2. Panitia Seleksi Ujian Masuk Penguruan Tinggi Negeri/Swasta
di – Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, sehubungan dengan keperluan kelengkapan berkas administrasi siswa

Madrasah yang mengikuti Seleksi Ujian Masuk Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
Negeri/Swasta dan Perguruan Tinggi Negeri/Swasta Tahun 2022, dengan ini disampaikan hal-hal
sebagai berikut:

1. Bahwa Blangko Ijazah Madrasah jenjang Madrasah Aliyah (MA) dan Madrasah Aliyah
Kejuruan (MAK) disiapkan oleh Kementerian Agama RI sampai saat ini masih dalam proses
pencetakan.
2. Untuk keperluan kelengkapan berkas administrasi siswa madrasah yang mengikuti Seleksi
Ujian Masuk Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri/Swasta dan Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta Tahun 2022, Kepala Madrasah menerbitkan Surat Keterangan Lulus (SKL)
sebagai pengganti ijazah dengan masa berlakunya SKL sampai diterimanya Ijazah yang asli.
(contoh SKL sebagaimana terlampir).
3. Bilamana Ijazah yang asli sudah diterima oleh siswa madrasah, maka akan segera diserahkan
kepada panitia Seleksi Ujian Masuk Perguruan Tinggi oleh siswa yang bersangkutan.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

a.n. Direktur Jenderal

Direktur KSKK Madrasah

Moh. Isom

Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam;
2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi;
3. Rektor/Ketua PTKIN/PTKIS;
4. Rektor/Ketua PTN/PTS;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : r6kPUh
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BLITAR
Jl. Ponpes Al Kamal
Kecamatan Wonodadi, Kabupaten Blitar - Jawa Timur

SURAT KETERANGAN LULUS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Nomor : B–241 /Ma.13.31.03/PP.00.6/05/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala MAN 3 BLITAR:

nomor pokok sekolah nasional : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : BLITAR
Provinsi : JAWA TIMUR

menerangkan bahwa:
nama : ALISA DAMAYANTI NUR FATIMAH
tempat dan tanggal lahir : TEMANGGUNG, 27 November 2003
nama orang tua/wali : ARIF SASTRO MULYONO
nomor induk siswa : 131135050003180002
nomor induk siswa nasional : 9958755203
nomor peserta ujian madrasah : 22-13-31-3-0516-0001
madrasah asal : MAN 3 BLITAR

dinyatakan LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Blitar, 05 Mei 2022

Kepala Madrasah

Foto
3x4 cm

ARIPIN, S.Pd.,M.A
NIP. 196908101999031004
 DAFTAR NILAI
MADRASAH ALIYAH PEMINATAN IPA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama : ALISA DAMAYANTI NUR FATIMAH

Tempat dan Tanggal Lahir : TEMANGGUNG, 27 November 2003
Nomor Induk Siswa : 131135050003190001
Nomor Induk Siswa Nasional : 9958755203

Nilai
Mata Pelajaran
Angka Huruf

Kelompok A

1 Pendidikan Agama Islam

A. Al Qur`an Hadis 79 Tujuh Sembilan

B. Akidah Akhlak 80 Delapan Nol

C. Fikih 78 Tujuh Delapan

D. Sejarah Kebudayaan Islam 84 Delapan Empat

2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 73 Tujuh Tiga

3 Bahasa Indonesia 78 Tujuh Delapan

4 Bahasa Arab 79 Tujuh Sembilan

5 Matematika 76 Tujuh Enam

6 Sejarah Indonesia 81 Delapan Satu

7 Bahasa Inggris 79 Tujuh Sembilan

Kelompok B

1 Seni Budaya 75 Tujuh Lima

2 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan 81 Delapan Satu

3 Prakarya dan Kewirausahaan 77 Tujuh Tujuh

4 Muatan Lokal

A. Bahasa Jawa 83 Delapan Tiga

Kelompok C

1 Matematika 72 Tujuh Dua

2 Biologi 82 Delapan Dua

3 Fisika 78 Tujuh Delapan

4 Kimia 76 Tujuh Enam

5 Mata Pelajaran Pilihan

A. Bahasa dan Sastra Inggris (Lintas Minat) 73 Tujuh Tiga

B. Ekonomi (Lintas Minat) 74 Tujuh Empat

Rata-Rata 77,90 Tujuh Tujuh Koma Sembilan Nol

Kabupaten Blitar, 05 Mei 2022

Kepala Madrasah

ARIPIN, S.Pd., M.A

NIP. 196908101999031004