FORM DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT UPTD PUSKESMAS PATIMUAN

NO Tangga: %-22 Waktu: 08 Do Metode:

Lisan/tertutts/Tetepon

1 identitas Penanya

Nama Nouiant A»nunan No. Telp

Status Pasien/KaluargaRasion/Petugas Kesehatan

************************************************** **************

2 Data Pasien

Umur: Tahun; Tinggi: ... Cm Berat: ... .Kg; Jenis Kelamin:

laki-laki/perempuan)
Kehamilan: Ya (.. . Minggu/Tidak)
Menyusui : ya/Tidak)

Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:KIer menanuakan kelauhuhan niim unhk asen
prolanit a unK Inaiin pernang apa) dikema 2a pahen
nhuK kelcun kan|bulan.

a. identifikasi Obat f. Stabilitas k. Farmakokinetika

L Farmakodinamika
b.Interaksi Obat
Eposis M. Ketersediaan Obat
c. Harga Obat h. Keracunan
d. Kontra indikasi i. Efek Samping Obat n. Lain-Lain
e.Cara Pemakaian i. Penggunaan Terapeutik
4Jawaban Apoleker maoleskenedainaao kcGshhon nfilin_uabe
bulan
en miz Aoupapid_ponDkan 0 tunt
mialnya 2En_ensgat noopd dlengan ds_ 3x I unt
Cebutunan L hari - 2x S unt = 4S unit
umlah jen nuompiduanq dibotun kon aCalan
4S unit x 30 hoa AS ben S e n
3c0 UndJpen_
butan .engan das
da asen nembutun-an S eo daiam
3x IS unt

5 Referensi

Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam

6
Apoteker Yang menjawab: apo, lth fdndMuat man, S, farm.
Tanggal: 7-22 Waktu: 08
Metode lawahan: lisan/Tertulis/Telenonl