- 91 -

I. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)

CONTOH

1. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan (Disyaratkan untuk paket pekerjaan

dengan pagu anggaran di atas Rp25.000.000.000,00
No. Jenis Pekerjaan yang disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan Utama
A.
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Spesialis)
1. 9.2.(7) – Rel Pengaman

B. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi kualifikasi kecil)
1. 9.2.(1) - Marka Jalan Termoplastik

2. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan untuk paket pekerjaan di atas

Rp2.500.000.000,00 (Disyaratkan dalam hal Peserta bukan Pelaku Usaha
Papua mengikuti tender pekerjaan konstruksi yang diperuntukkan bagi
percepatan pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat, apabila Pelaku Usaha tersebut tidak melakukan KSO dengan Pelaku
Usaha Papua maka harus melakukan subkontrak kepada Pelaku Usaha Papua)
Jenis Pekerjaan Nama dan alamat Identitas Pemilik
yang subkontraktor Pelaku Subkontraktor
No.
disubkontrakkan Usaha Papua
a. Jenis Identitas
a. Nama (KTP, KK, dan
Subkontraktor: … Surat Kenal/Akta
1. ...... b. Alamat: … Lahir): …
c. Dokumen b. Nomor Identitas:
Pendirian: … …
b. Nama: …
2. ...... ......

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3