Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Argo Susanto

Tempat / Tanggal Lahir : Temanggung, 21 Juni 1985

NIK : 3323102107850001

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Agama : Kristen

Alamat : Dusun Barang Wetan RT 09 RW 01 Barang

Dengan ini memberikan kuasa untuk pendaftaran sekaligus pembuatan akte kelahiran anak saya
yang bernama Grasia Daenatalia kepada :

Nama : Nurrochim

Tempat / Tanggal Lahir : Temanggung, 21 Januari 1988

NIK : 3323102101880001

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Alamat : Dusun Barang Wetan RT 01 RW 01 Barang

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barang, 30 Maret 2022

Yang memberi kuasa Yang diberi kuasa

Argo Susanto Nurrochim

Anda mungkin juga menyukai