Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0198B0041022P000043

*0198B0041022P000043*
FKTP : KLINIK MITRA 03(0198B004)
Kabupaten / Kota :
KAB. NGANJUK(0198)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA AYU SIWI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BETI WULANDARI Umur : 49 Tahun : 05-Jan-1973

No. Kartu BPJS : 0002681257893 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of accommodation (H52.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 October 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Oct-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 16:00, 08:00 - 16:00;08:00 - 16:00, 08:00 - 16:00
dr. MARIA ULFA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jan-2023