aE, PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI JL. PEMUDA NO.55* MOJOSARI TELP. (0321) 592192 FAX 593581 MOJOKERTO 61382 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRAST KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR : KEP. 566/303 416-105/2016 TENTANG. PENGESAHAN PEMAKAIAN MUTASI PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS : FORKLIFT ( ELEKTRIK ) PT. DIC GRAPHICS ‘Kepata Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Mojokerto, Propins Jawa Tim | Membsca Surat permohonan taaggal 15 Nopember 2016 dari Sauda DAVID P LANGELO sebogti Branch Manager PT: DIC GRAPHICS, Alama | Kavasan Ngoro Industial Pak Blok D3C Kecamaian Ngoro Kabupaten Mojoker |Menimbang a. Bahwa perusshaan PT. Die Graphics mempergunakan Pesawatanghat dan | angkeut jenis ForkiR yang memerlukan pengesahan pemakaian, ». Baha setelah diadakan pemeriksean dan pengujian oleh Spesals P Pengawas Ketenagakerjaan Kabupaten Sidoarjo heserta dokumen /bekas lampirannya, sesuai Laporan. Pemeriksaan No, Lep//) /PA-FKIXU2016 tanggal 16 Nopember 2016, dapat memenuhi persyarstan untuk disyabkan pemakaiannya, | «. Bahwa sebubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b, maka pera | dlikeluarkan Surat Keputusan Pengesahan Pemakaianay’. Undang-undang No, I ahun 1970 tentang Keselamatan Kes Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Undang-undang No, 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Peraturan Pemerintah No, 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah ddan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otorom, Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 2007 tentang. Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintah Daerah Propiasi dan Pemerinah Daerah Kabupaten‘Kots 6. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto No. 11 Tahun 2008 tentang ‘organisasi Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Mojokerto ) 7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per, 0/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angiee CC—— MEM UTUSKAN Menetapkan Pertama : Mengesabkan pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut jenis Forklift buatan | ‘SUMITOMO Negara Japan Tahun 2013 No. Seri B23-01293 Kepada Sdr. David PLangelo, Branch Manager PT. DIC GRAPHICS, Komplek Pergudangan Tanrise Southgate Blok C28-29 Gedangan Sidoaro. DIRUBAH MENJADI Pengesshen Pemakaian Pesawat Angkst dan Angkut Jenis Forklift Bustan SUMITOMO Nogara Japan Tahun 2013 No. Seri B2J-01293 Nomor : Kep. | 366) 303 /416-105/2016, dengan Nomor Laporan : l4{ / PA-PK/XU2016, tercatat ‘tas nama Perusshean | PT. DIC GRAPHICS, Alamat Ngoro Industrial Park | Blok D3C Ngoro Kabupaten Mojokers. Kedua — : Dengan ketentuan dan syart-syarat sebagai berkut: 1. Pesswat angkat ini hanya dijnkan mengangkat beban maksimum 2.500 Kg, 2. Harusdijalankan oleh operator yang mempunyaiketerampilan dan bersertifiat, seria dioperasikan sesuai dengan instrksi pabrik pembust 3. Apabila tera perubahan harus dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan ‘Transmigrasi Kabupaten Mojokert, 4, saat tersebut distempel Nomor: Lap i) /PA-FKIXU2016 3 Pesavat angkat tersebut diperksanakan pertama 2 (dua) tahun selanjutnya stiap tahun Ketiga _ : Keputusan ini belaku seak tinggal ditetapkan. Apabilatemyata di dalam keputusan ini terdapat kekeliroan, dapat diatalkan dan atau dipebaikisebagaimana mestinya. Mojokerto, 17 Nopember 2016 ‘NIP. 19620906 199003 1 004ewe 51 Noemi Dinas Tenags Kes dan Trem Kabupaten Mojokerto NeKLUI LLAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUSIAN 'PESAWAT ANGKAT & ANGKUT af NOMOR: /PAKIXIZO Merihaca surat pemhonan dai Sir. Dad Pangea, Branch Manager PT DIC GRAPHICS, slunat Kawasan NeoroIndist ack Blok D-3C Ngoro Ke. Ngoro Kabupaten Mojoerts,tangpal 13 [Nopomber 2016, iengen permabooan peagesshat usu mera Pesta Anghat & Angkut ens omit busta” Japan tu: 2013, nomor ai BZ-0T293 akan dperginakan J psa ono open operasonal "yang menurt pesto akan dipergunakan dengan beban dak eb dai a0 Ke Seah dads permeiksaan dan penguin dengan in ilaporkan sebagai brit 1 DATATEKNIS 1. Jes tempat pengzumaan Pest Ang Angut Produk 2 Jeni Poort Anpkat Anger Foal 5 Naa Poi Pome SUMITOMO. 4 Tempe dan an penton Sigua 2013 5 Nemes sions In, HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN 1, Pemeriksan View! Diperia. seca visual pada bagion engine, Frame, Mash Fork, ‘Conrl, Breke Syrem, Lit & Tit Cline, Hydmulic, Rots dan ‘gin dla Kenan ak dank terdspat babhal kort yang ‘mongkhawalikan 2. Pengian = Uji fangs pads semua gerskan tpn beban, semua depat tering dengan bal Uj dnumia dengan been 50 %; 75 % dan 100 % drt SWL tidak terapt tll yang mengkavaian Oj sais 110 eda SWL dian slama 13 meat dk text fenurnan dit rombeson sal Bio tik tampa dengan hail tk Bre dicoba bean tang beban dapat brings dengan el ‘Aas das tsi pemersnnipenguin dss dsl Pew Ang & Anghu jens Forklift {ae dapat iberkan pengesahan pemakion dengan tetan angi Hak ein drs 2500 ka ‘Dengan sary sebaga eric 1 "Post anghat i haya diinkan mengangktbeban maksimum 2.50 Ke 2. Hats ljdonkan och operator yang. menpunjal Ketempiln dan beretifka, sot, ‘operastnn seu dengan incr pai peru 2, Apubia teal perubhan bares Glapartan Kepads Dinas Tega Kee dan Transmigrst Fest teed dstenpe nomor Lap. (PASFKIXI2016 osama Angat tect perakan pertana 2 (n) thun slain sep aun, Megas, ‘Nip 19760517 2010011005yal Pemerks Remeitsaan Berta le ieee | ioual, Di errs Secarm Visya| turhadap garg CFO) baccrest, Andree, mest. Pngmne Andee Cer depet al. hel Yang | Meviehasetirkan | I Lem Sto» don toate Yong de bergongae Wares dt gant’ | | Sergupan |° Meche infer egg om Sag to cl dp Aehan Sino tend be Serko fenuronan | dea Rembesan fal > betrove dag Lampst Aengan hast back [+ Prmte/ pareng. gat berrong deripm bat | [rwsiet tereht has tettea lang palene lambet | Hetepnl te wopember soy | Fengwias Spenets | Mergetahut ferawak Mgt 4 Angra Rergaaas Ke fy Yorat | Megorerto |, Chan | fee Sh eae ie INH 1966 24 Ag op rote Mchomad thc, gp |A N00 3854 4g 2. 04 toot | Asa} [RE Bes'ofe0 amp op toes iLEMBARAN PEMERIKSAAN TANGGAL asl dan Syarat Pomerksaan ~ Reneritsaan Bertato, Wud. ~ Dipertsa Secar Visucl tahodag gaqu (Apr) backrest, edreti:, mont engine Adak terdagete bual-hal yous, mmoeprowetiston = Loma spor don tndltetor yor Adak gogurg si hors digest Perousian - ~ Dieta rink wergongint Fehan Sampo wo% wl di - edhan seam, (0 Wart HAE ferdopcte gonmunann Ben Vanesa eal 6] Wdrolik dele emp dengan Wrasil bait: = Bede (parting dope boxugs —dagan bai k Forblige fersdoue hams Ai pase lang paling Varibee tal tr Roponber 2or0 Pegomes Sprialis Tenens Aunt & Argbul 5 Mudhoma d ye Nip. (69 084 92.02 | Cob—— EMBARAN PEMERIKSAAN Has ant Pemerksaan Pemeriesaan berkala vvisuaL + “oigaitsa cecara visual fethadap garpu (fort) orcrest ,hidlrolit: rmos}, engine Kaa ferdagat hal-hai yang mangrhaveriban = Lamyu spion dan indipator yang tidak berfungsi horus Atganty. Pargugtan: =DiColba yntue mengaagkat veban Sampai Noh swt drtakan eelama lo menit dak ferdapat penucunan dan rembesan seat oil hidrolie trdae fampate dengan basil bark. 7 Jpareing dapat verpngsi dengan Foreuft lermbut harus déperitca ulang paling lamioat tanggal |e November doat pergancr Spertolis pear ites & Atgrat TR e) Muctiamad Avuct!, ST NP: (969 0824 1992. 02006ee . ‘TANGGAL LEMBARAN PEMERIKSAAN asi dan Syarat Pemerkstan "4 Qvaitmon Bada Myisual > - Digestinn cara wguel tetnadep gasp (york) backrest, Wdrolik , mast oir Ado tedeya lethal yay wagtbowntirkan / — Lamp He don wditoter yang tidak epg 5 diganti Pesgusion = . Dicer urtue mogpngtat boban sanpai 0% sw! dikavan santa (9 matt ‘td etwruran den carkesan seal oi Wolk Hak Kompakt —daypn Wail bai . Brake /porting dapat eorpungss down bak. Porttigt fersebut hares digzitsa Ulang poling Jonbok tal We Waverlber go Pewpnas Spesialis _ Peraagt Rrofatts Agta - Mudramoad Suda. 37 nie. 1969 0821 1992021 006