PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI JL. PEMUDA NO.55* MOJOSARI_TELP. (0321) 592192 FAX 593581 MOJOKERTO 61382 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRAST KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR : KEP. 566/30 /416-105/2016 ‘TENTANG PENGESAHAN PEMAKAIAN MUTASI PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT. JENIS : FORKLIFT PT, DIC GRAPHICS | Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Mojokerto, Propinsi Jawa Timur, | Membaca ; Surat permohonan tanggal 15 Nopember2016 dari Sauda. DAVID | P LANGELO sebagai Branch Manager PT. DIC GRAPHICS, Alamat | ‘Kawasan Ngoro Industrial Park Blok D3C Kecamatan Ngoro Kabupaten | Mojokert ‘(Menimbang + a, Bahva perasshaan PT. Die Graphics mempergunakan Pesavat ang dan j “ang jenis Forklift yang memerlukan pengesshan pemakian, », Baha setelahdiadakan pemeriksazn dan pengujan oleh Spesials Pegawai | Pengawas Ketenagakerjaan Kabupaten Sidoarjo beserta dokumen /berkas lampirannya, sesuai Laporan Pemeriksaan No. Lap./3q /PA-FK/XW2016 tanggal 16 Nopember 2016, dapat memenubi persyaratin untuk disyahkan pemakaiannys. ce Bawa sehubangan dengan hal tersebut pada huruf a dan b, make perky dlikcluarkan Surat Keputisan Pengesehan Pemakaiannya. Undang-undang No, | tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja ‘Undang-andang Nomer 13 Tahun 2003 tentang Ketenapakerjaan Undang-undang No, 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Peraturan Pemerintah No, 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom. | 5, Peraturan Pemerintah No, 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Unisan Pemerintah, Pemeriniah Daerah Propinsi dan Pemerinish Dacrah KabupatewKota. 6, Perafuran Daerah Kabupeten Mojokerto No. 11 Tahun 2008 tentang ‘organisasi Tata Kerja Dinas Dacrah Kabupaten Mojokerto | 7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No, Pe, 05/Men/1985 tentang Pesawat ‘Angkat dan AngkutMenetapkan Pertama MEM UTUSKAN Mengesehkan pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut jenis Forklif{ buatan SUMITOMO NACCO MATERIALS HANDLING Co,Ltd Negara Japan Tabun 2014 No, Seri B2K-00941 Kepada Sdt. David P Langelo, Branch Manager PT, DIC GRAPHICS, Komplek Pergudangan Tanrise Southgate Blok C28-29 Godangan Sidoaro. DIRUBAH MENJADI Pengesshen Pemakaian Pesawat Angkat dan Anglut Jenis Forklift Bustan SUMITOMO NACCO MATERIALS HANDLING Co.Ltd Negara Japan ‘Tahun 2014 No, Seri B2K-00941 Nomar: Kep. 566/361 /416-105/2016, dengan ‘Nomor Laporan 94 / PA-FK/XU2016, terctatatas nama Perusahaan PT. DIC GRAPHICS, Alamat Ngoro Industrial Park Blok D3C Ngoro Kabupaten Mojokero Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut 1. Pesawat angkat ini hanya dfjiakan mengangkat beban maksimum 2,000 Kg, 2) Haus dijlankan oleh operator yang mempunysi keterampilan dan berserifikt, sevta dioperaskan seeuai dengan instruksi pabrik pembuat ‘3. Apobila terjdi perubahan hares dilaposkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan ‘Transinigrasi Kabupaten Mojokert. 4, estat ersebut distempel Nomor: Lap!¥4 /PA-FK/KU2016 ‘3 Pesawat angkat tersebut diperksanakan pertama 2 (Qua) tahun selanjutnya setia tahun. Keputusn ini beriaku sejak tanggal ditetapkan. Apabilatemyata di dalam Kepurusan ini terdapat kekeiruan, dapat dbatakan dan atau diperbeikisebagaimana mestnye “Mojokerto, 17 Nopember 2016 >. 19620906 199008 1 004NoPetunjk aa Tenaga Kerja dan Transmigras Kabupaten Mojokerto NaKLUL LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUSIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT = FORKL NOMOR: PAFKIXI2O16 Menbsca surat permohonan dari Sr. David Langso, Branch Manager PT, DIC GRAPHICS, slamat atean Ngore Indus Prk BIoK DSC Ngoo Kee. Nebo Kabupaten Majokeroytngeal 13 ‘Noponber 2016, mengenaipermahonanpengesthan unk meal Pesawat Anghat & AngXtt jens Fotlit ban pan, tahin 2014, nomor se: B2K-00941 akan digerguakan pal we eperian operasional” yang menurt pemohon skin dipergunan dengan teban fda lebih do: 2.000 Ke. ‘Seith dada pomerksan dan pengsjan dengan in dlpoikan seboga bik > LL DATA TEKNIS Jens tempat penggunaan Psavat Anghat & Angkut —: Produ 1 2 Jen Pasa Anger & Ange Foaklit 5. Nome ata Pen SUMTTOMO NACCO MATERIALS HANDUNG Catia 4 Tampa dan abn pete Jagan hn 251¢ 5 Newer shoe 1 HASIL-PEMERIKSAAN DAN PENGUJAN 1. Pemerksan View: Dipers secre visual pia bagian engine, Frame, Mash, Fork, (Conzol, Brske System, Lit & Til Cynde, Hydra, Roda dan Engine dam kendo blk anak dapat halal Koss yang ‘mengatawta, 2. Pengujan 1 UN fngst pada semis geratan tanpa bebun, semuanya. dapat errs! dengan tlk, Uj inns ongan Boban 506 75% dan 100% dani SWL ae ‘erapt alta yang menekhavaitian ‘Uji statis 110 4 dart SWL lan selma 1S ment, dapat Penornas din rembesan seal hil Gk tampa dengan hai ak - Bake dnb bere ane bets daar berfngs dengan balk. ‘tos dasir hl peck penguin dite divulan Peswat Anghat& Anghut jeis Foe teste dapat itera pngesan persian dengan beban sngkut ak bin ats 2.000 ky. enpyr yee ee Pesawa anpat ini haya dijnkan menganghat ban maksimum 2.000 Ke, 2 Hare platan ole opeao yen, mempunye Hewanlan st Nemes, sta Aloperascn esa dengan insta park pens. 3, Apsbla teat pervsban harus clgprtan Kepade Dinas Tenoga Kee dan Trams Kabupnien Mejotero. 4. Pesmattsebut distenpelnomor: Lap. _/PA-FK/XI2016 5. Peenwat Ang tect periskan prtama (da) aan slaty setip tahun, |NIP 19990821 1992021006 ‘ip. 70031720015LEMBARAN PEMERIKSAAN ~ Di Reiteay cerca, visual ferhadag garg (forte) becttest, Mrdrcac mest, Engive Atdetc terdapet hal. hal Sete meng thewatr, ~ Namen spon de soe ctr ng Arete erga: hans a gen, Fewcusian DK cote Umue mensengtid feban Samed WOR Sel ditathen Stam 30 went Arde ter feowunen den Retberan Sesh ol ede ce Consens basil beak. © Drake /pereeng deg bemugg dengan Bie Froese dersebul hans df fete dleng paling ambet tetyee Le Negenber 249 Canon “SYO enn’ NR: 19% 4 igo 2 010 st MiP 9g aby top 02 1 cos. st ALCL W09403 | 005| [i % TANGGAL { asi dan yaratPemerksan MERIKSAAN Pemoritsonn Bortala ao Vowel = Dipetten seca ual tehadap gary (fore) backrent Wd , mort, engine fidck lerdopek wal- hal Bana, wageicnaekan = Lemp spon Aan wndientor yang dele bers haus Agents Porsusion ; = Dice ontie mengegkok labon sampai (lo% sw ditokan elon © wont Adee lerdapat’ perurunan | dan vonlacran seal cil widrolik Rack: -hampake loom hhasit bail i Broke / Rating dagak bersuMIS dewgan balk [forty ersduk hans dyeritsa ulang paling lambat tengge. IT Ropmber 2020 Pesjaivos. Specials reo eek dan frolut Mucramad Muda, $T INC 469 ct 199 202.1 COGLEMBARAN PEMERIKSAAN Pemettsaan tetkala |vrsual: p garpu Cfork ) _ Dipertesa secara viual ferhadap garpe Toackrest, hiatal, most engine 4rdak ferdapat Hat- hal Yang megehawatirean Lameu spion dan indikator yang tidak berfingsi hacus degany Pergugtan + = DtCoba untue Menganglent beban SAntyai Ilo7 su! dtfaran dicta urtué wagaykat vlan Somes 10% sil dibckan —selaig (> moni "hdet adopt fousunen don femboran sect oil Wdrotk dak ampar dagen Wail balk : Grafe oreag dogat, Fevwngsi dagen bik ye ershut: aur alpritsa lang faling \ tel te Wopmber 2022. Ae ape Mu Auch s INI. 12690821 199202 loae