ORGANISASI PEMUDA LERENG GUMITIR

(PETIR)
DUSUN BARUREJO DESA KALIBARUMANIS
Kalibarumanis-Kalibaru, Banyuwangi 68467

Nomor : 06/PETIR/VIII/2020
Lampiran : -
Hal : PERIJINAN PENGGUNAAN TEMPAT

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas PU Pengairan
Di-
BANYUWANGI

Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Batas Garis
Sempadan sebagai persyaratan kelengkapan pengajuan Izin kami, dengan keterangan sebagai
berikut :

I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama Pemohon : Organisasi Pemuda Lereng Gumitir (PETIR)

2. Alamat : Jln. Jember No.01 Kalibarumanis Kalibaru

3. Telepon/Hp : 081233558177

II. TANAH YANG DIMOHON

1. Lokasi

a) Alamat : Jln. Jember No.01 Kalibarumanis Kalibaru

b) Desa/Kelurahan : Kalibarumanis

c) Kecamatan : Kalibaru

d) Kabupaten : Banyuwangi

2. Status Tanah

a) SHM :

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Sertifikat
4. Fotokopi SPPT

Sehubungan hal tersebut, mohon dapatnya diberikan Rekomendasi Batas Garis Sempadan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian untuk menjadi maklum dan atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Kalibaru, 30 September 2020

Ketua

DR. Mohammad Sabiq Irwan Hariadi, S.Sos, M.si