SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________
NIK : __________________________
Profesi : __________________________
No HP : __________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

pencairan dan penggunaan dana biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelatihan
Penanggulangan KLB dan Wabah Untuk Tim Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas
Angkatan 4 Tahun 2022 dengan masa penugasan tanggal 9 s.d 12 Oktober 2022,
termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran perhitungan dan penyaluran dana
tersebut.
Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Bukti-bukti pengeluaran
terkait pembayaran tersebut sesuai ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Tiket yang saya berikan adalah tiket asli yang dikeluarkan oleh Perusahaan
Transportasi yang bersangkutan, dan harga yang tercantum pada tiket sesuai dengan
nominal yang dikeluarkan oleh Perusahaan Transportasi yang bersangkutan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari siapapun.

___________, ____ 2022

Pelaksana,

Materai
10.000

(_________________________)