SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _________________________________________________________

NIK : _________________________________________________________

Alamat Sesuai KTP : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Saya Berdomisili di Kota Depok sebagaimana fotokopi KTP Terlampir

2. Saya tidak memperdagangkan barang illegal

3. Saya tidak merombak, menambah, dan mengubah fungsi serta fasilitas yang ada

ditempat atau lokasi pasar

4. Saya tidak memindah tangankan SKHPTB (Surat Keterangan Hak Pemanfaatan Tempat

Berjualan) berupa kios/los/lapak kepada pihak lain

5. Saya sanggup mengosongkan, mengembalikan dan/atau menyerahkan kios/los/lapak

apabila tidak memenuhi sanksi administratif

6. Saya akan membayar Sewa Penyediaan Tempat Per Tahun sebelum memanfaatkan

Kios/Los dan akan membayar Retribusi Jasa Kebersihan dan Keamanan Pasar setiap

hari sesuai dengan Perda Kota Depok Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi

Pelayanan Pasar

Apabila dikemudian hari saya melanggar dan data saya terbukti tidak benar maka saya siap

gugur menjadi pedagang pasar sawangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan

sadar tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Depok, …….., ……………….... 2022

Pembuat Pernyataan

Materai 10000

____________________