EVALUASI, INFORMED CONSENT DAN TINDAK LANJUT

No.Dokumen : 440/SOP/PKM-ILGT/ /1/2022

DAFTAR
No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1- 1

RASTRI N.P. WEMBEN, SKM

PUSKESMAS ILANGATA NIP : 19810508200901 2 003

Unit :.....................................................................................................
Nama Petugas :.....................................................................................................
Tanggal pelaksanaan :.....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah kegiatan Evaluasi informed consent dilakukan tiap 6 bulan
sekali?
2 Apakah petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 10 lembar?
3 Apakah petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian
lembar informed consent, yang meliputi:

Nama dan Umur Penanggungjawab

Nama dan Umur Pasien
Alamat Pasien
Jenis kelamin
Tindakan yang akan dilakukan f.Nomor rekam medis
Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan
persetujuan
4Apakah petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed
consent?
JUMLAH
Complience rate (CR) :%