BAB I

DEFINISI

Skrining merupakan pemeriksaan sekelompok orang untuk memisahkan orang yang

sehat dari orang yang memiliki keadaan fatologis yang tidak terdiagnosis atau mempunyai
resiko tinggi (Kamus Dorland ed . 25 : 974 ).
Menurut Rochjati P (2008), skrining merupakan suatu upaya mengidentifikasi penyakit
atau kelainan pasien sehingga didapat keterangan tentang kondisi dan kebutuhan pasien
saat kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.Keterangan hasil skrining digunakan
untuk mengambil keputusan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan atau
merujuk ke pelayanan kesehatan lainnya dengan menyesuaikan kebutuhan pasien dengan
misi dan sumber daya rumah sakit .
Skrining dapat dilakukan di luar rumah sakit (Pra Hospital) maupun di dalam rumah
sakit. Skrining dilaksanakan melalui triage,Initial assesmen(Penilaian Awal), evaluasi visual
atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan fisik, psikologik,pemeriksaan
penunjang laboratorium klinik atau diagnostic imaging sebelumnya.Skrining pasien di Rumah
Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur diprioritaskan berdasarkan kebutuhan pelayanan
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Triage adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan
pasien berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara
yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efesien dengan tujuan untuk memilah atau menggolongkan semua pasien yang
memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penaganganannya ( kaehleen dkk.2008).

PANDUAN SKRINING PASIEN 1

 BAB II

RUANG LINGKUP

a. Skrining dilakukan pada area :

1. Di luar rumah sakit
2. Di dalam rumah sakit
b. Skrining dilakukan melalui :
1. Kriteria triage.
2. Initial Assesmen (Penilaian Awal)
3. Skrining visual atau pengamatan
4. Skrining melalui telepon
5. Pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik
6. Skrining hasil Pemeriksaan Laboratorium atau diagnostic imaging
sebelumnya.
c. Petugas yang melakukan skrining
Petugas yang melakukan skrining melalui triage dan evaluasi melalui telepon adalah
dokter dan atau perawat

PANDUAN SKRINING PASIEN 2

 BAB III

TATA LAKSANA

I. Triage

Triage adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan

pasien berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara
yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efesien dengan tujuan untuk memilah atau menggolongkan semua pasien yang
memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penaganganannya ( kaehleen dkk.2008).
Triage adalah suatu sistem pembagian /klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat
ringannya kondisi klien / kegawatan yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage,
perawat dan dokter rumah Sakit Jiwa Menur mempunyai batasan waktu (respon time ) untuk
mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu < 5 menit.

A. THE AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE ( ATS )

National Triage Scale (NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem
triase pertama yang digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh
Australia. Pada akhir 1990-an, NTS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama
menjadi Australasia Triage Skala (ATS).rtem
Tujuan dari The Australasian Triage Scale ( ATS ) adalah menyediakan pemeriksaan
yang effisien kepada semua poasien yang berkunjung ke instalasi gawat darurat
berdasarkan pada kriteria klinis. Kriteria waktu yang digunakan untuk terapi juga dilampirkan
pada kategori ATS yang menggambarkan maksimum waktu yang aman bagi pasien untuk
menunggu assasment medis dan terapi lanjutan. Penentuan kode triage dengan
menggunakan metode ATS, harus dilakukan kurang dari 5 menit.
ATS memiliki lima kategori: 

1. Immediately life-threatening - Resusitasi (Dengan segera mengancam nyawa (kategori 1)

2. Imminently life-threatening– Emergensi (Dalam waktu dekat akan mengancam nyawa

(kategori 2)

3. Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain– Urgent

(Berpotensi mengancam nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri
berat (kategori 3)

PANDUAN SKRINING PASIEN 3

4. Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity– Semi Urgent
(berpotensi menjadi kondisi serius atau situasional urgensi atau tingkatkompleksitas yang
signifikan) (kategori 4)

5. Non urgent (Kurang mendesak) (kategori 5).

ATS telah disahkan oleh Australasian College Emergency Medicine dan diadopsi dalam
indikator kinerja oleh the Australian Council on Healthcare Standards.

PANDUAN SKRINING PASIEN 4

ATS digunakan untuk menggabungkan gambaran klinis dengan tingkat
kegawatan, dan ATS dibagi menjadi 5 triage kategori

Waktu
Kategori ATS Deskripsi Klinis
penanganan

Kondisi fisik :
 Henti jantung,henti nafas.
 Resiko segera ke saluran
nafas,cenderung berhenti.
 Tingkat pernafasan < 10 /menit
 Gangguan pernafasan yang ekstrim
 BP< 80(dewasa)atau shock anak/bayi
ATS I RESUSITASI Secepatnya berespon atau rangsang sakit saja(GCS
<9)
 Ongoing/kejang berkepanjangan
Kondisi psikiatri :
 Pasien jiwa yang gaduh gelisah dengan
penurunan kesadaran dan adanya
penyakit penyerta.memerlukan tindakan
psikiatrik dan non psikiatrik
ATS II EMERGENCY 10 menit Kondisi fisik :
 Resiko Airway mengancam nyawa –
stridor parah atau droling,gangguan
pernafasan berat,
 Kompensasi peredaran darah :
 Lembab atau kulit basah,perfusi
berkurang
 HR < 50 atau >150 (dewasa)
 Hipotensi dengan efek haemodinamik
 Kehilangan bayak darah
 Nyeri dada seperti serangan
jantung,mengantuk,demam dengan
tanda2 kelesuhan,multi trauma
besar,trauma local berat,patah tulang
besar sampai amputasi
Kondisi psikistri :

PANDUAN SKRINING PASIEN 5

  Pasien gaduh gelisah,penelantaran
diri,resiko bunuh diri,putus
zat,membutuhkan tindakan restrain
mekanik dan kimia
Kondisi fisik :
 Hypertension berat,kehilangan
darah cukup banyak,sesak nafas
cukup berat,SAO2 90 -95 %
 Muntah terus menerus dehidrasi
ATS III URGENT 30 menit  Cedera kepala sedang
 Nyeri dada yang berat
Kondisi psikiatrik :
 Pasien yang resiko agresif,merugikan
diri sendiri,akut psikotik memerlukan
tindakan situasional
Kondisi fisik :
 Perdarahan sedang
 Kesulitan menelan
 Dada cidera tanpa nyeri tulang rusuk

SEMI  Cedera kepala ringan

ATS IV 60 menit  Sakit perut non specific
URGENT
 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Kondisi psikiatri :
 Pasien kondisi bingung setelah
dilakukan pemeriksaan bisa dinyatakan
rawat inap atau rawat jalan
ATS V NON 120 menit Kondisi fisik :
URGENT  Hanya luka ringan
 Lecet,laserasi
 Influenza,febris
 Nyeri minimal
Kondisi psikiatri :
 Pasien lama yang datang ke IGD untuk
control
 Kondisi klinis pasien yang baik
 Pasien tenang

PANDUAN SKRINING PASIEN 6

  Afek emosi adekuat

PENATALAKSANAAN AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE (ATS)

ATS kategori 1 - Resusitasi
 Kondisi yang memerlukan waktu penanganan medis segera
 Kondisi yang mengancam nyawa dan memerlukan tindakan yang sangat cepat.
 Gambaran klinis :
1. Cardiac Arrest / Henti jantung
2. Respiratory Arrest / Gagal napas
3. Sumbatan jalan Napas / impending arrest
4. RR < 10X/ Menit
5. Distress Napas
6. Tekanan darah sistole < 80 mmhg (dewasa) atau shock berat pada anak atau
bayi
7. Tidak ada respon (unresponsive) atau hanya respon nyeri (GCS<9)
8. Kejang terus menerus atau kejang berulang
9. Shock anaphylatik
10. Hypoventilasi
11. Behavioural / Psychiatric :
a. Gangguan perilaku berat dengan perilaku kekerasan yang membahayakan
dan membutuhkan penanganan segera
b. Gangguan perilaku berat dengan ancaman bahaya terjadinya kekerasan
c. Perilaku kekerasan
d. Kepemilikan senjata tajam
e. Mencederai diri sendiri di UGD
f. Agitasi yang ekstrim atau kegelisahan
g. Perilaku Aneh / bingung
h. Pasien mengancam secara Verbal untuk melakukan tindakan yang
membahayakan diri sendiri atau orang lain,
i. Pasien tidak kooperatif (mengikuti perintah halusinasi)
j. Waktu terakhir kali pasien melakukan tindakan kekerasan (yang dilaporkan
oleh Keluarga)
ATS kategori 2 – Emergency
 Kondisi yang memerlukan waktu penanganan medis kurang dari 10 menit

PANDUAN SKRINING PASIEN 7

  Kondisi pasien yang apabila tidak di tangani dalam waktu 10 menit sejak pasien
datang, maka kondisi pasien cukup serius atau memburuk dengan cepat ,dan
berpotensial mengancam nyawa, atau kegagalan system organ
 Kondisi pasien yang memerlukan waktu kritis penanganan (golden periode) untuk
memberikan hasil klinis yang signifikan, dalam waktu yang singkat sejak pasien
datang ke Instalasi Gawat darurat (mis; thrombolysis, antidote)
 Nyeri yang sangat hebat
Kemampuan manusia untuk menahan nyeri yang sangat hebat kurang dari 10 menit
 Gambaran klinis :
1. Resiko gangguan jalan napas, stridor yang parah, hipersalivasi,
2. Distress pernapasan
3. Gangguan sirkulasi ;
a. Kulit basah, perfusi yang buruk
b. HR < 50x/m atau > 150x/m (dewasa)
c. Hipotensi dengan gangguan hemodinamik
d. Perdarahan hebat
e. Nyeri dada
4. Nyeri yang hebat oleh berbagai sebab
5. BSL < 2 mmol
6. Somnolen, penurunan kesadaran oleh berbagai sebab (GCS ≤ 13)
7. Akut hemiparese / dysphagia
8. Demam dengan tanda lethargi
9. Trauma asam / basa (trauma Kimia) pada mata
10. Trauma multiple organ
11. Riwayat resiko tinggi
12. Multiple Fraktur, amputasi
13. Nyeri hebat di duga PE, AAA atau kehamilan ektopik
14. Behavioural / Psychiatric :
a. Perilaku kekerasan dan agresif
b. Membahayakan diri sendiri dan lingkungan
c. Memerlukan tindakan restrain
d. Kecemasan yang hebat
e. Agitasi yang ekstrim / kegelisahan
f. Secara fisik / verbal agresif
g. Bingung / tidak dapat bekerja sama
h. Halusinasi / delusi / paranoid

PANDUAN SKRINING PASIEN 8

 i. Resiko Tinggi melarikan diri dan tidak menunggu untuk pengobatan
j. Upaya mencederai diri /mengancam mencederai diri
k. Ancaman merugikan orang lain
l. Tidak dapat menunggu dengan tenang
ATS kategori 3 –Urgent
 Kondisi pasien yang mungkin mengancam jiwa atau anggota tubuh atau mungkin
mengarah ke tingkatmorbiditas yang signifikan apabilatindakan terapi tidak dilakukan
dalam waktu 30 menit sejak kedatangan psien.
 Kondisi pasien yang berpotensi merugikan jika tidak ditangani ndalam waktu 30 menit
 Gambaran klinis ;
1. Hipertensi yang parah
2. Perdarahan hebat karena sebab apapun
3. Sesak napas sedang
4. SA O290 -95 %
5. BSL >16 mol/L
6. Kejang
7. Demam yang disebabkan oleh immunosupresi
8. Muntah yang terus menerus
9. Dehidrasi
10. Cidera kepala dengan penurunan kesadaran
11. Nyeri sedang
12. Nyeri dada oleh sebab non jantung
13. Nyeri abdomen tanpa disertai dengan resiko tinggi
14. Cidera anggota tubuh sedang ( deformitas, laserasi parah, crush injury )
15. Perubahan sensasi pada anggota tubuh
16. Riwayat trauma dengan resiko tinggi tanpa disertai dengan tanda – tanda
kegawatan
17. Neonatus dengan kondisi stabil
18. Anak dengan resiko
19. Behavioural / Psychiatric :
a. Depresi berat dengan resiko menciderai diri sendiri
b. Psikotik akut atau gangguan proses pikir
c. Krisis situasional dengan sengaja melukai diri sendiri
d. Agitasi / menarik diri / potensial agresif
e. Agitasi / Kegelisahan
f. Perilaku Mengganggu

PANDUAN SKRINING PASIEN 9

 g. Bingung
h. Ambivalensi tentang pengobatan
i. Tidak mungkin menunggu pengobatan
j. Ide bunuh diri
k. Krisis Situasional
l. Halusinasi
m. Delusions
n. Paranoid
o. Aneh / perilaku gelisah
p. Peningkatan mood atau mood irritable
ATS Kategori 4 – Semi Urgent
 Kondisi yang memerlukan penangganan medis dalam waktu kurang dari 60 menit
 Kondisi pasien yang berpotensi merugikan jika tidak ditangani dalam waktu 60 menit
 Kondisi pasien yang mungkin memburuk apabila tidak ditangani dalam waktu 1 jam
sejak kedatangan pasien di instalasi gawat darurat dengan gejala sedang atau
berkelanjutan.
 Potensial untuk mendapatkan hasil yang merugikan, jika tidak ditangani dalam waktu
1 jam
 Memerlukan kerja yang kompleks ,konsultasi, rawat inap atau tindakan untuk
meredakan distress atau ketidak nyamanan dalam waktu 1 jam
 Gambaran klinis ;
1. Perdarahan ringan
2. Aspirasi benda asing tanpa distress napas
3. Luka pada dada tanpa disertai nyeri pada tulang rusuk atau tanpa disertai dengan
distress napas.
4. Kesulitan menelan tanpa distress napas
5. Nyeri sedang tanpa disertai dengan faktor resiko.
6. Cidera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran.
7. Muntah atau diare tanpa dehidrasi.
8. Inflamasi pada mata atau benda asing pada mata
9. Trauma minor pada bagian tubuh (ankle yang terkilir, kemungkinan patah,laserasi
sederhana yang membutuhkan pemeriksaan dan tindakan, vital sign normal, nyeri
sedang)
10. Pemasangan gips yang terlalu ketat tanpa disertai kelemahan neurovascular
11. Pembengkakan sendi
12. Nyeri abdomen non spesifik

PANDUAN SKRINING PASIEN 10

 13. Behavioural / Psychiatric :
a. Masalah kesehatan mental semi urgen
b. Berdasarkan pengamatan segera akan berisiko terhadap diri sendiri atau
orang lain
c. Tidak ada agitasi / kegelisahan
d. Irritabel tanpa menyerang
e. Pasien Koperatif
f. Pasien dapat memberikan riwayat penyakit koheren.
g. Ada riwayat gangguan kesehatan mental

h. Gejala kecemasan atau depresi tanpa keinginan bunuh diri

i. Bersedia untuk menunggu (pasien dapt menunggu dengan tenang)
ATS Kategori 5 – Non Urgent
 Kondisi pasien kronis atau cukup minor sehingga gejala atau tanda klinis tidak
berpengaruh secara signifikan jika pemeriksaan dan tindakan dilakukan dalam waktu 120
menit sejak kedatngan pasien di instalasi gawat darurat
 Pembacaan hasil pemeriksaan, diagnose dan pemberian resep obat
 Gambaran klinis :
1. Nyeri minimal tanpa faktor resiko
2. Riwayat resiko rendah dan pada saat pemeriksaan tidak menunjukan gejala
3. Gejala minor dan stabil pada penyakit yang diderita saat ini
4. Gejala minor dari kondisi resiko rendah
5. Luka minor, abrasi kecil, laserasi minor ( tidak membutuhkan jahitan )
6. Kontrol ( kunjungan yang terjadwal ) misalnya ; kontrol luka, penggantian balutan luka
7. Immunisasi
8. Behavioural / Psychiatric ;
a. Tidak ada stres akut
b. Tidak ada gangguan perilaku
c. Pasien dengan gejala kronis
d. Krisis Sosial, secara klinis pasien baik
e. Koperatif
f. Komunikatif dan mampu terlibatdalam mengembangkan rencana pengobatan
g. Mampu untuk membahas masalah
h. Diketahui pasien dengan riwayat kronis
i. Gejala psikotik kronis
j. Ada gangguan kesehatan mental non-akut

PANDUAN SKRINING PASIEN 11

 k. Diketahui pasien dengan riwayat gejala somatik kronis yang tidak dapat
dijelaskan
l. Permintaan untuk pengobatan
m. Dampak buruk minor dari obat
n. Pasien dengan masalah Keuangan, sosial, akomodasi,atau hubungan

PANDUAN SKRINING PASIEN 12

PANDUAN PENATALAKSANAAN TRIAGE JIWA DALAM ATS
Kode triage dan target Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum
waktu penanganan
ATS 1 - RESUSITASI Berbahaya terhadap Terobservasi Pengawasan
Waktu penanganan ; kehidupan(Diri sendiri atau - Perilaku kekerasan Lanjutakan pengawasan visual dengan
Segera ( Immediate) orang lain) Australasia Triage - Kepemilikan senjata rasio 1:1
Skala 1 menyatakan: - Mencederai diri sendiri di Tindakan
gangguan perilaku Berat dengan UGD - Beritahukan staf medis UGD segera
ancaman bahaya terjadinya - agitasi yang ekstrem atau - Aktifkan triase kesehatan mental atau
kekerasan kegelisahan sejenisnya
- Perilaku Aneh / bingung - Menyediakan lingkungan yang aman
Dilaporkan bagi pasien dan orang lain
- perintah Verbal untuk - Pastikan personil yang memadai untuk
melakukan membahayakan memberikan
diri sendiri atau orang lain, Lakukan tindakan restrain atau fixasi
bahwa orang tersebut berdasarkan standar rumah sakit
tidak dapat menolak (perintah pertimbangkan
halusinasi) - Memanggil keamanan + / - polisi jika
- Perilaku kekerasan terakhir keselamatan staf atau pasien
yang dilakukan terganggu. Mungkin memerlukan
Supervisi beberapa staf.
Pengamatan visual - 1:1 observasi
berkelanjuatn rasio 1:1 - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol
bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang

PANDUAN SKRINING PASIEN 13

 (Lihat definisi di bawah) memerlukan manajemen.

ATS 2 - Emergensi Kemungkinan resiko bahaya Terobservasi Supervisi

Waktu penanganan ; untuk diri sendiri - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual berkelanjutan (lihat
Dalam 10 menit atau orang lain kegelisahan definisi di bawah)
DAN / ATAU - Secara fisik / verbal agresif Tindakan
Klien secara fisik diikat di UGD - Bingung / tidak dapat bekerja - beritahukan staf medis segera
DAN / ATAU sama - Alert triase kesehatan mental
gangguan perilaku berat - Halusinasi / delusi / paranoia - Menyediakan lingkungan yang aman
Australasia Triage - Memerlukan pengekangan / bagi pasien dan orang lain
Skala 1 menyatakan: penahanan - Gunakan teknik menenangkan (obat
Kekerasan atau agresif (jika): - resiko Tinggi melarikan diri oral, waktu di daerah tenang)
- ancaman Segera terhadap diri dan tidak menunggu untuk - Pastikan personil yang memadai untuk
sendiri atau orang lain pengobatan memberikan fixasi / restrain
- Memerlukan atau telah terpasang Dilaporkan Pertimbangkan
pengikat - Upaya mencederai diri - Jika teknik menenngkan tidak efektif,
- Agitasi parah atau menyerang /mengancam mencederai diri triase kembali ke kategori 1 (lihat di atas)
- Ancaman merugikan orang - petugas Keamanan harus hadir sampai
lain pasien dibius jika perlu
- Tidak dapat menunggu - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol
dengan aman bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen segera

PANDUAN SKRINING PASIEN 14

ATS 3 - Urgen Kemungkinan berbahaya bagi Terobservasi Supervisi
Waktu penanganan ; diri sendiri atau orang lain - Agitasi / Kegelisahan observasi ketat (lihat definisi di bawah)
Dalam 30 menit - Gangguan perilaku sedang - perilaku Mengganggu - Jangan tinggalkan pasien di ruang
- distress berat - Bingung tunggu tanpa pengawasan orang
Australasia Triage - Ambivalensi tentang Tindakan
Skala 1 menyatakan: pengobatan - Aktifkan triase kesehatan mental
- Sangat sedih, risiko merugikan - Tidak mungkin menunggu - Memastikan lingkungan yang aman bagi
diri sendiri pengobatan pasien dan lain-lain
- Psikotik akut atau gangguan Dilaporkan pertimbangkan
pikiran - Ide bunuh diri - Re-triage jika ada bukti peningkatan
- Situasional krisis, disengaja - Situasional krisis gangguan perilaku yaitu
menyakiti diri Kehadiran gejala psikotik - Kegelisahan
- Gelisah / menarik diri - Halusinasi - mengganggu
- Delusions - Agitasi
- Paranoid - Agresivitas
- gangguan proses pikir - peningkatan distress
- Aneh / perilaku gelisah - Beritahu security bahwa pasien di UGD
Kehadiran gangguan mood - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol
- Gejala depresi berat bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang
- menarik diri / tidak mengharuskan manajemen
komunikatif dan / atau cemas
- Peningkatan mood atau mood
irritabel

PANDUAN SKRINING PASIEN 15

4. Semi Urgen Distress sedang terobservasi Supervisi
Waktu penanganan AustralasiaTriage - Tidak ada agitasi / observasi intermiten (lihat definisi di
Dalam 60 menit Skala 1 menyatakan: kegelisahan bawah)
- masalah kesehatan mental semi - Irritabel tanpa menyerang Tindakan
urgen - Koperatif Diskusikan dengan Perawat kesehatan
- Berdasarkan pengamatan segera - Memberikan riwayat penyakit mental di Triage
akan berisiko terhadap diri sendiri koheren. Pertimbangkan
atau orang lain Dilaporkan - Re-triage jika ada bukti peningkatan
- ada riwayat gangguan gangguan perilaku
has presentasi kesehatan mental yaitu
- Gejala kecemasan atau - Kegelisahan
depresi tanpa keinginan bunuh - menggangu
diri - Agitasi
- Bersedia untuk menunggu - Agresivitas
- peningkatan distress
- Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol
bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen
5. Tidak urgen Tidak ada bahaya bagi diri Observasi Supervisi
Waktu penaganan Dalam sendiri atau orang lain - Koperatif observasi Umum (lihat definisi di bawah)
120 menit - Tidak ada stres akut - Komunikatif dan mampu Tindakan
- Tidak ada gangguan perilaku terlibat - Diskusikan dengan triase kesehatan
Australasia Triage dalam mengembangkan mental
Skala 1 menyatakan:

PANDUAN SKRINING PASIEN 16

 - Diketahui pasien dengan gejala rencana pengelolaan - Rujuk kepada tim yang menangani
kronis - Mampu untuk membahas
masalah
- krisis Sosial, secara klinis pasien - Dilaporkan
baik - Diketahui pasien dengan
riwayat kronis
gejala psikotik
- ada gangguan kesehatan
mental non-akut
- Diketahui pasien dengan
riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan
- Permintaan untuk
pengobatan
- dampak buruk minor dari
obat
- masalah Keuangan, sosial,
akomodasi,
atau hubungan

PANDUAN SKRINING PASIEN 17

B. TRIAGE BENCANA DENGAN METODE START (Simple Triage And Rapid
Treatment)
- Tujuan :
1. Membantu menolong korban sebanyak mungkin agar dapat terselamatkan
& tetap hidup.
2. Memilih dan memindah korban berdasarkan atas ancaman jiwa yang dapat
mematikan dalam hitungan menit
- Kategori dalam triage START (Simple Triage And Rapid Treatment)
1. Label Merah (prioritas I)
Korban yang diberikan label merah dengan keadaan kritis seperti :
- Bermasalah pada jalan napas (airway dan breathing)
- Cedera kepala
- Cedar leher
- Perdarahan yang tidak terkontrol
- Luka bakar berat
- Hipertermia
- Hipotermia
- Keracunan
2. Label kuning (prioritas II)
Korban yang diberikan label Kuning dengan kondisi mendesak seperti :
- Kejang
- Cedera mata
- Luka bakar tanpa adanya masalah pada jalan napas
- Mersakan sakit yang sangat sakit pada beberapa bagian
- Terdapat bengkak dengan perubahan bentuk terutama pada bagian tangan
dan kaki.
3. Label Hijau (prioritas III)
Hijau diberikan kepada korban yang tidak mengalami cedera serius, tetapi
hanya memerlukan perwatan sedikit dan dapat menunggu perawatan tanpa
bertambah parah, seperti :
- Bengkak
- Rasa sakit yang ringan
- Luka bakar yang ringan
- Cedera jaringan lunak.

PANDUAN SKRINING PASIEN 18

 4. Label hitam (Prioritas 0)
Label hitam diberikan pada pasien yang sudah meninggal dunia
- Pelaksanaan triage START (Simple Triage And Rapid Treatment)
1. Panggil korban yang masih bisa berjalan untuk mendekat kearah petugas yang
berada di lokasi aman (Collecting area)
Korban yang bisa berjalan mendekat diberikan label hijau
2. Cek airway + breathing
Cek pernapasan, apabila tidak bernapas buka jalan napas, jika dapat bernapas
berikan label Merah, jika tetap tidak bernapas berikan label Hitam
Apabila pernapasan kurang dari 30x/menit maka lanjutkan ke langkah
pemeriksaan circulation
3. Cek Circulation
Cek Capillary refill time, jika lebih dari 3 detik maka beri Label Merah, kemudian
cek semua sumber perdarahan besar.
Tetapi, apabila Capillary refill time kurang dari 2 detik, maka lakukan penilaian
kesadaran
Setelah itu cek nadi radialis teraba atau tidak. Jika tidak teraba segera kontrol
perdarahan dan berikan label Merah.
Jika nadi teraba, maka lanjutkan pemeriksaan status kesadaran.
4. Cek status kesadaran
Jika korban tidak mampu mengikuti perintah maka berikan label Merah
Jika korban dapat mengikuti perintah maka berikan label Kuning

PANDUAN SKRINING PASIEN 19

 Alogaritma triage START (Simple Triage And Rapid Treatment)

Korban dapat berjalan HIJAU

Tidak bernapas
HITAM

START Tidak Napas Bebaskan jalan napas

Napas
bernapas
MERAH

bernapas Frekuensi napas MERAH

> 30x/menit

CRT
MERAH
>2 detik
Dapat melakukan perintah sederhana
Frekuensi napas MERAH
Cek perfusi
< 30x/menit

CRT Cek kesadaran

<2 detik
Tidak dapat melakukan perintah sederhana
KUNING

PANDUAN SKRINING PASIEN 20

II. Initial Assesment (Penilaian Awal)
Pasien yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) maupun poliklinik
memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat. Waktu berperan
sangat penting, Oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat.
Proses awal ini dikenal dengan initial assessment (Penilaian awal).
Penilaian awal ini terdiri dari :
a. Primary Survey
Penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dinilai keadaan yang mengancam
nyawa dan apabila menemukan harus dilakukan resusitasi.
Penanganan ABCDE yang dimaksud adalah :
A : Airway dengan control cervical
B : Breathing dan ventilasi
C : Circulation dengan control perdarahan
D : Disability, status neurologis dan nilai GCS
E : Exposure buka baju penderita tapi cegah hipotermi
Langkah selanjutnya harus dipertimbangkan pemakaian kateter urin (folley
catheter), Kateter lambung (NGT), pemasangan heart monitor dan
pemeriksaan laboratorium atau rontgen.
b. Secondary survey
Pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
1) Anamnesis melalui pasien, keluarga atau petugas pra hospital yang
meliputi :
A : Alergi
M : Medikasi / obat-obatan
P : Past illness / penyakit sebelumnya yang menyertai
L : Last meal / terakhir makan jam berapa bukan makan apa
E : Event / hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
2) Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
Periksa dengan teliti apakah ada perubahan bentuk,tumor, luka dan sakit
(BTLS). Pemeriksaan punggung dilakukan dengan log roll (memiringkan
penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Cek tanda-tanda
vital.

PANDUAN SKRINING PASIEN 21

III. Skrining Visual atau Pengamatan

1) Pasien yang secara pengamatan visual dalam keadaan gawat dan memerlukan

pertolongan segera langsung diarahkan ke IGD

2) Pasien yang secara pengamatan visual tidak memerlukan pertolongan segera

akan di arahkan ke poliklinik

3) Jika RS belum mempunyai pelayanan spesialistik tertentu maka pasien

disarankan untuk di rujuk.

IV. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik head to toe meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan

perkusi,termasuk juga pemeriksaan psikologik
V. Laboratorium atau pemeriksaan imaging ( penunjang )

Pemeriksaan diagnostic dilakukan bila pasien dipertimbangkan untuk dirawat inap.

Jenis pemeriksaan dapat di lihat pada table berikut:

Jenis Pemeriksaan Penunjang

 Pasien Dewasa

- Darah rutin

- Gula darah sewaktu

- Foto thorax (jika usia > 45 th atau jika ada indikasi)

- d. EKG (jika usia > 45 th atau jika ada indikasi)

PANDUAN SKRINING PASIEN 22

  Pasien Anak

- Darah rutin

- Foto thorax bila ada indikasi

 Pasien Kritis

- foto thorak

- Pemeriksaan lab

- Darah lengkap

- Kimia Darah

- AGD

PANDUAN SKRINING PASIEN 23

 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO Skrining pasien

2. Permintaan Rawat Inap

3. Semua hasil skrining dicatat dalam Rekam Medis pasien asesmen medis pasien IGD

PANDUAN SKRINING PASIEN 24