PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jalan Yudodipuran Nomor 38 Purworejo Kode Pos 54113
Telepon (0275) 321414 Faksimile (0275) 321414
E-mail : dinpusip@purworejokab.go.id Website : dinpusip.purworejokab.go.id

BERITA ACARA
NOMOR : / /2022

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tahun dua ribu dua puluh
Satu, kami masing- masing:
1. Nama : Sholaikhah Muslimawati, S.E.
NIP : 19860518 200902 2 008
Jabatan : Kasubbagian Perencanaan
Evaluasi Pelaporan dan Umum
Pangkat/ : Penata Tk. I / III d
Golongan
Unit Kerja : Subbagian Perencanaan Evaluasi
Pelaporan dan Umum

Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah, yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU;
2. Nama : Sri Lestariningsih, S.H., M.M.
NIP : 19670317 199403 2 013
Jabatan : Sekretaris Dinas
Pangkat/ : Pembina Tk. I/ IV b
Golongan
Unit Kerja : Sekretariat

Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Kearsipan, yang

selanjutnya disebut Pihak KEDUA;
Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip inaktif tahun
2017-2019 yang dipindahkan sejumlah 150 ( seratus lima puluh) berkas
sebagaimana dalam daftar arsip inaktif terlampir untuk disimpan di Unit
Kearsipan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka …..
(………….) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di …………………………..

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
(Nama jabatan kepala SKPD /
pejabat di SKPD)

SRI LESTARININGSIH, S.H., M.M. SHOLAIKHAH MUSLIMAWATI, S.E.

Pembina Tk. I/ IV b Penata Tk. I / III d
NIP. 19670317 199403 2 013 NIP. 19860518 200902 2 008