TIM VCT (VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING )

RUMAH SAKIT TIARA SELLA

BENGKULU

INFORMED CONSENT
(SURAT PERSETUJUAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin :L/P
Umur : …. Tahun
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Pendidikan : …………………………………
Nomor telp/HP : …………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas
tentang infeksi HIV dan memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang
mungkin timbul dari di ketahui status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik,
maka saya:
1. Bersedia/Tidak bersedia diperiksa.
2. Bersedia/Tidak bersedia di buka statusnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak mana pun.

Konselor Yang menyatakan

(.................................) (......................................)
Mengetahui
Tim VCT Rumah Sakit tiara Sella

(..........................................)