Presentasi Kasus

Anemia pada Pasien HD

dr. ELSA SRI FADILLA
Ilustrasi Kasus
Identitas
• Nama : Ny. L
• Jenis Kelamin : Perempuan
• MR : 892851
• Tanggal Lahir : 30 Juni 1957
• Umur : 61 tahun
• Agama : Islam
• Jaminan : BPJS
• Alamat : Padang
• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17-9-2018
• Pemeriksaan penunjang menggunakan hasil laboratorium
beberapa bulan
Anamnesis
KELUHAN UTAMA
Pasien datang untuk HD rutin
Keluhan saat ini os merasa agak sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada bulan Oktober 2017, os dirawat di RSUP M.Jamil, dengan keluhan sesak nafas hebat, demam dan
batuk. Kedua tungkai sembab
Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap , ditegakkan diagnosis utamanya:
CKD stage V ec HT dengan Asidosis dan hyperkalemia
Diagnosis sekunder nya CHF Fs III, LVH ec HHD
DM type II dan CAP
Sejak itu os menjalani HD 2x seminggu
Sejak 5 bulan yang lalu os tidak bisa melihat
BAK sedikit, BAB tidak pernah berwarna hitam
Nafsu makan os baik, demam tidak ada
Anamnesis
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os sudah dikenal menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, mengkonsumsi obat Metformin, tetapi tidak rutin
Os juga menderita HT lebih kurang sejak 10 tahun yang lalu, tidak ruttin berobat
Os telah menjalani amputasi Digiti 2,3,4 Pedis (D)
1 tahun sebelumnya os menjalani operasi pheco katarak mata kanan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua os juga menderita penyakit Hipertensi
Laboratorium
Pemeriksaan 19/07/2018 09/08/2018 13/09/2018

Hb 7,4 7,7 8,1

Ht 24 26 26
Leukosit 6110 6470 6070
Trombosit 164000 206000 123000
Ureum Pre 96 - 24
Kreatinin 5,9 - 5,1

Protein total 6,5 -

Albumin 3,3 -
Globulin 3,2 -
SGOT 27 -
SGPT 16 -
SI 35 - 49
TIBC 242 - 213
ST 14 % - 23 %
LFG 8 mil/min - 10 mil/min
FeS 670,1 - 661
Daftar Masalah

1. CKD stage V on Hemodialisis rutin

2. Anemia Renal dengan Defisiensi Besi Fungsional
3. CHF dan HT
4. DM Tipe II terkontrol
Terapi dari poliklinik

• Asam Folat 1 x 1 tablet

• Bicnat 3 x 1 tablet
• Candesartan 1x16 mg
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Obat DM tidak diberikan lagi, Karena sejak HD,kadar GD 2
jam PP pasien < 200 mg
• HD 2x seminggu
• Drip Iron sukrosa 100mg/ minggu
• Inj Hemapo 2x/minggu
Pemeriksaan Fisik 17 September 2018
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
• Kesadaran : Komposmentis, E4M6V5
• Tanda vital : TD : 170/100 mmHg Napas : 24 x/m
Nadi : 86 x/m Suhu : 36,5oC
BBK : 48 kg BB : 51 kg
Kenaikan BB : 3 kg
TB : 148 cm IMT : 21,9
• Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5-2 mmH20
• Paru : Vesikuler +/+, rhonki +/+ minimal dan wheezing tidak ada
• Jantung : BJ 1,2 reg, murmur dan gallop tidak ada
• Abdomen : Supel, BU (+) Normal, NT (-)
• Extremitas : edema +/+ di tungkai
Resep HD 17-09-2018

- Lama HD : 4,5 jam

- QB : 200 ml/menit
- UFG : 3200 ml
- Heparin : reguler
- Dializer: Low flux
- Drip Iron sukrosa 100mg (stok obat kosong di farmasi)
- Inj Hemapo 3000 iu/ sc
Selasa (17-09--2018) Pre HD 1 2 3 Post HD

Jam 14.45 15.00 17.00 20.00

keluhan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
BB(kg) 51
Kesadaran CM CM CM CM
TD(mmHg) 170/100 120/80 120/80

Nafas/Nadi(x/menit) 18/86 20/84 18/84

Suhu 36,5 - -
Qb(ml/menit) - 200 200 200
Qd(ml/menit) - 500 500 500
Tekanan vena(mmHg) - 110 110 100
TMP ( mmHg) - 80 80 80
Volume yang ditarik - -
Asesmen/Intervensi/ Identifikasi Heparin Heparin Terminasi Kt/V=1,99
Keterangan pasien 20/20 10/20 HD
Tinjauan Pustaka
Anemia
• Anemia dapat meningkatan mortalitas, morbiditas, serta angka perawatan di
rumah sakit. Selain itu anemia, dapat menurunkan kualitas hidup,
menurunkan fungsi jantung, dan meningkatkan kejadian pembesaran
ventrikel kiri jantung.
• Berdasarkan United States Renal Data System (USRDS) tahun 2010, angka
kejadian anemia pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 1-4 sebesar
51,8%. Pada pasien PGK stadium 5, kadar Hb rata-rata adalah 9,9 g/dL
• Di Indonesia, belum ada data nasional epidemiologi anemia pada PGK
• Di RSCM tahun 2010, semua pasien baru saat pertama kali menjalani HD
mengalami anemia dengan kadar Hb rata-rata adalah 7,7 g/dL
Definisi
• Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
Setiap kerusakan ginjal (kidney damage) atau penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFG/GFR/Glomerular Filtration Rate) < 60 ml/menit/1,73 m2
untuk jangka waktu ≥ 3 bulan

• Klasifikasi

LFG (ml/mnt/1,73
Stadium Deskripsi
m2)
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
1 ≥ 90
meningkat
Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG
2 60-89
ringan
3 Penurunan LFG sedang 30-59
4 Penurunan LFG berat 15-29
5 Gagal Ginjal <15 (atau dialisis)
Definisi
• Anemia : Kadar Hb < 14 g/dL (Laki-laki)
Kadar Hb < 12 g/dL (Perempuan)

• Anemia renal : Anemia pada PGK yang terutama disebabkan oleh

penurunan kapasitas produksi eritropoietin.
– Faktor lain yang berpengaruh yaitu defisiensi besi, umur eritrosit yang memendek,
hiperparatiroid sekunder dan infeksi-inflamasi

• Anemia defisiensi besi pada PGK

– Anemia defisiensi besi absolut :
ST < 20%, Feritin serum < 100 ng/mL (PGK-nonD, PGK-PD)
ST < 20%, Feritin serum < 200 ng/mL (PGK-HD)
– Anemia defisiensi besi fungsional :
ST < 20%, Feritin serum ≥ 100 ng/mL (PGK-nonD, PGK-PD)
ST < 20%, Feritin serum ≥ 200 ng/mL (PGK-HD)
Anemia Renal

• Evaluasi Anemia Renal

– Skrining Hb minimal 1 kali setahun
– Bila anemia, periksa:
• Darah lengkap : Hb, Ht, MCV, MCH, MCHC, leukosit, diff count,
trombosit
• Apusan darah tepi
• Hitung retikulosit
• Uji darah samar feses
• Status Besi : SI, TIBC, ST, Ferritin Serum
Anemia Defisiensi Besi

• ST = SI x 100%
TIBC
• Terapi besi fase koreksi
– Koreksi anemia defisiensi besi absolut
– Dosis : 100 mg 2x per minggu, saat HD, untuk 10x pemberian
– Evaluasi 1 minggu setelah fase koreksi
• Terapi besi fase pemeliharaan
– Menjaga kecukupan besi
– Dosis sesuai kadar ST dan FS
Anemia Defisiensi Besi
• Saturasi Transferin < 20%
iron sucrose atau iron dextran • ST <20% dan FS 501-800 ng/mL.
Feritin Lanjutkan ESA, tunda besi. Bila Hb
Terapi ESA tidak naik, berikan besi 1x/4 minggu,
(ng/ml) Dosis Interval Lama evaluasi
3 bulan
• ST <20% dan FS > 800 ng/mL/
<200 100 mg tiap HD 1-2 bulan tunda
tunda besi. Cari penyebab infeksi-
200-300 100 mg tiap 1 minggu 3 bulan lanjutkan inflamasi
301-500 100 mg tiap 2 minggu 3 bulan lanjutkan
501-800 tunda lihat keterangan 1 bulan lanjutkan
>800 tunda lihat keterangan
• Saturasi Transferin 20%-50%
Iron Sucrose atau Iron Dextran
Feritin
Terapi ESA
(ng/ml) Dosis Interval Lama evaluasi

<200 100 mg tiap 2 minggu 3 bulan lanjutkan

200-300 100 mg tiap 4 minggu 3 bulan lanjutkan
301-500 100 mg tiap 6 minggu 3 bulan lanjutkan
>500 tunda
Terapi ESA
• Terapi ESA fase koreksi
– Dosis Epoetin α dan β: dimulai 2000-5000 IU 2x seminggu atau
80-120 unit/kgBB/minggu SC
– Monitor tiap 4 minggu, target 0,5-1,5 g/dL. Bila target belum
tercapai, naikan dosis 25%. Bila naik >1,5 g/dL, turunkan dosis
25%.
– Bila Hb>13 g/dL, hentikan ESA
• Terapi ESA fase pemeliharaan
– Hb 10-12 g/dL
– Dosis Epoetin α dan β 2000-5000 IU/minggu
Transfusi Darah

• Indikasi transfusi darah

– Hb <7 g/dL dengan atau tanpa gejala anemia
– Hb <8 g/dL dengan gangguan kardiovaskular
– Perdarahan akut dengan gangguan hemodinamik
– Pasien yang akan operasi
• Target Hb : 7-9 d/dL
Pembahasan Kasus
• Kita fokuskan ke permasalahan anemia dan tatalaksananya

• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang pada bulan Juli 2018 bisa kita
simpulkan pasien mengalami anemia renal karena tidak didapatkan keluhan adanya
perdarahan dan gejala-gejala low intake.

• Dengan hasil labor :

• Hb : 7,4 g/dL

Saturasi Transferin : 14 %

Feritin : 670 ng/mL

Dikategorikan Defisiensi besi Fungsional

Pembahasan
• Tatalaksana yang diberikan kepada pasien saat itu yaitu:
1. pemberian ESA 2x/minggu @ 3000 iu
2. pemberian drip Feritin 100mg per minggu selama 8x

Evaluasi Terapi ESA

• Dosis ESA : 80-120 unit/kgBB/minggu, BB pasien : 48 kg
Dosis ESA yang disarankan 3840 - 5760 unit/minggu atau 1920 - 2880 IU, 2 x semingu
• ESA yang diberikan di M.Jamil 3000 iu per minggu
• ( Dosis sedikit diatas maksimal )
• Untuk pemberian ESA, sudah sesuai dengan Konsensus Anemia Pernefri
• Untuk target kenaikan Hb melalui penggunaan ESA adalah 0,5-1,5 gr/ dl perbulan. Dengan
2 bulan penggunaan ESA pada pasien ini, target tersebut belum tercapai dimana Hb baru
mencapai 8,1 gr/dl
Pembahasan
• Evaluasi Terapi Zat besi
• Untuk drip Fe…pasien langsung diberikan drip 100mg perminggu, selama 8x
• Sementara berdasarkan Algoritme konsensus Pernefri, jika ST < 20%, zat
besi 501-800 ng/ml, zat besi ditunda dulu selama 1 bulan , jika Hb tidak naik,
zat besi diberikan 1x sebulan selama 3 bulan untuk dievaluasi lagi.
• Namun dalam penjelasan consensus, jika diberikan zat besi langsung pada
pasien PGK-HD yang FS 300-800 tidak ada bukti mengakibatkan efek
negative
• Sesuai dengan kondisi yang kita lihat pada pasien ini, terapi yang telah
diberikan tersebut berhasil memperbaiki status pasien menjadi Anemia Renal
dengan status besi Cukup ( ST 23 %, FeS 661 )
ADEKUASI DIALISIS

• Kt/ V
• K dari Dializer dengan Qb 200 = 195
• T = 4,5 jam = 270 menit
• V = 55 % x BBK
• = 55% x 48 = 26,4
• Maka Kt/V = 195x270 = 1,99
26,4
THANK YOU 

TERIMAKASIH