Anemia Pada Penyakit Ginjal

Kronik

Augris.s
 Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

• Definisi dan Klasifikasi PGK

• Definisi : setiap kerusakan ginjal atau penurunan LFG

<60 ml/menit/1,73m2 untuk jangka waktu ≥ 3 bln.

• Kerusakan ginjal adalah: setiap kelainan patologis, atau

petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan dlm darah,
urin, atau studi pencitraan.
 Klasifikasi PGK

Stadium deskripsi LFG

1 Kerusakan ginjal dg LFG normal ≥ 90%

atau meningkat

2 Kerusakan ginjal dg penurunan 60-89

LFG ringan

3 Penurunan LFG sedang 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15(atau dialisis)

 Anemia

- Kadar Hemoglobin (Hb) < 14 g/dl ( laki-laki)

atau < 12 g/dl (perempuan)

- Anemia renal : anemia pada PGK yg terutama

disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoietin.

- Penyebab anemia renal:

- Defisiensi eritropoietin
- Defisiensi besi ( asupan kurang, flebotomi berulang utk
pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialiser
atau tubing, perdarahan saluran cerna )
- Umur eritrosit yg memendek
- Hiperparatiroid berat
- Inflamasi dan infeksi
- Toksisitas aluminium
- Defisiensi asam folat
- Hipotiroid
- Hemoglobinopati
 Evaluasi Anemia Renal

- Skrining Hb pada PGK minimal 1x setahun

- Jika didapatkan anemia dilanjutkan pemeriksaan:
- Darah lengkap : Hb, Ht, Indeks eritrosit, leukosit dan
hitung jenis, trombosit.
- Apusan darah tepi
- Hitung retikulosit
- Uji darah samar feses
- Evaluasi status besi : - Besi serum ( serum iron / SI)
- TIBC
- Saturasi Transferin (ST)
- Feritin serum (FS)
- Evaluasi penyebab lain
 Pengkajian Status besi

• Sebelum terapi ESA hrs dilakukan pemeriksaan status

besi agar respon eritropoiesis optimal.
• Status besi yg diperiksa meliputi SI, TIBC, ST, FS.

• ST = SI / TIBC x 100%
 Defisiensi Besi Pada Anemia Renal

Anemia Renal PGK- nonD/ PD PGK- HD

ST(%) FS (ng/ml) ST(%) FS (ng/ml)

Besi cukup ≥ 20 ≥ 100 ≥ 20 ≥ 100

Defisiensi besi < 20 ≥ 100 < 20 ≥ 200

fungsional

Defisiensi besi absolut < 20 < 100 < 20 <200

 Terapi Anemia Defisiensi Besi

Indikasi terapi besi :

• Anemia defisiensi besi absolut
• Anemia defisiensi besi fungsional
• Tahap pemeliharaan status besi

Kontraindikasi terapi besi :

• Hipersensitifitas besi
• Gangguan fungsi hati berat
• Kandungan besi tubuh berlebih (iron overload)
• Sediaan Besi :
a. Parenteral : iron sucrose, iron dextran
b. Oral : ferrous gluconate, ferrous sulphate, ferrous
fumarate, iron polysaccharide

Terapi besi oral

Untuk PGK-nonD dan PGK-PD dg anemia defisiensi besi.
Jika 3 bln ST tdk dpt dipertahankan ≥ 20% dan / atau FS ≥
100 ng/ml dianjurkan terapi besi parenteral
Terapi besi perenteral
• Terutama utk PGK-HD
• A. Terapi besi fase koreksi
• Tujuan : koreksi anemia defisiensi besi absolut, sampai
status besi cukup yaitu:
• ST ≥ 20% dan FS ≥ 100 ng/ml (PGK-nonHD dan PGK-
PD), ≥ 200 ng/ml (PGK-HD)
Dosis uji coba
• Dilakukan sebelum terapi besi intravena pertamakali
( mengetahui hipersensitivitas)
• Cara :
• Iron sucrose atau iron dextran 25 mg dilarutkan dlm 25
ml NaCl 0,9% drip selama 15 menit/

• Dosis terapi besi fase koreksi: 100 mg 2x perminggu,

saat HD , dosis total 1000 mg ( 10x pemberian)
Terapi besi intravena
• Iron sucrose atau iron dextran
100 mg diencerkan dg 100 ml NaCl 0,9%, drip IV 15-30
menit atau suntikkan IV atau melalui venous blood line
tanpa diencerkan dalam waktu 15 menit.

Evaluai status besi : 1 mgg pasca terapi fase koreksi.

B. Terapi besi fase pemeliharaan
• Tujuan untuk menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk
eritropoiesis selama pemberian ESA
• Target terapi :
• ST : 20-50%
• FS : - 100-500 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD)
• - 200-500 ng/ml (PGK-HD)
• Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan
• Dosis terapi besi disesuaikan dg ST dan FS
• ST > 50% tunda terapi besi, terapi ESA dilanjutkan
• Terapi besi IV pada ST 20-50%

Feritin Iron sucrose atau dextran Terapi ESA

(ng/ml)

Dosis interval Lama evaluasi

< 200 100 mg tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan

200-300 100 mg tiap 4 mgg 3 bln lanjutkan

301-500 100 mg tiap 6 mgg 3 bln lanjutkan

>500 tunda
• Terapi besi IV pada ST < 20%

Feritin Iron sucrose atau iron dextran Terapi ESA

(ng/ml)
Dosis Interval Lama evaluasi
< 200 100 mg tiap HD 1-2 bln tunda
200-300 100 mg tiap 1 mgg 3 bln Lanjutkan
301-500 100 mg tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan
501-800 Tunda lihat ket 1 bln Lanjutkan
>800 Tu nda lihat ket

Keterangan:
- Jika ST < 20% dan FS 501-800 ng./ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi
besi, observasi 1 bulan. Bila Hb tidak naik, berikan iron sucrose atau iron
dextran 100 mg 1x dalam 4 mgg, observasi 3 bulan.
- Bila ST < 20% dan FS > 800ng/ml, terapi besi tunda. Cari kemungkiinan
penyebab infeksi-inflamasi
• Efek samping terapi besi
• Reaksi hipersensitifitas

• Target Hemoglobin Pada Terapi ESA

• - Terai ESA dimulai pada kadar Hb < 10 g/dl
• - Target Hb PGK-HD, PGK-PD, dan PGK-nonD yg
mendapat ESA adalah 10-12 g/dl
• - Kadar Hb tidak boleh > 13 g/dl
 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi ESA

• Indikasi Terapi ESA

• Hb < 10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah
disingkirkan
• Syarat pemberian :
• A. Tidak ada anemia defisiensi besi absolut yaitu:
• ST < 20% dan
• FS < 100 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), < 200 ng/ml
(PGK-HD)
• Jika dengan anemia defisiensi besi absolut, harus
dikoreksi dulu.
• Kontraindikasi terapi ESA
• Hipersensitivitas

• Keadaan yg perlu diperhatikan pada terapi ESA

• Tekanan darah tinggi
• Hiperkoagulasi
 Terapi ESA

• Terapi ESA fase koreksi

• Tujuan : untuk mengoreksi anemia sampai target Hb
tercapai
• - Terapi ESA dianjurkan secara subkutan

• - Dosis :
– Epoetin α dan ᵝ : dimulai 2000-5000 IU 2x seminggu atau 80-
120 unit/kgbb/minggu SC
– Continuous Erythropoiesis Receptor Activator (SERA) 0,6 μg
setiap 2 minggu.
• Target respon yg diharapkan : Hb naik 0,5-1,5 g/dl dalam
4 minggu
• Monitor Hb tiap 4 minggu
• Jika target respon tercapai : pertahankan dosis ESA
sampai target Hb tercapai (10-12 g/dl)
• Jika target respon belum trcapai : naikkan dosis 25%
• Jika Hb > 1,5 g/dl dalam 4 minggu atau Hb 12-13 g/dl
turunkan dosis 25%
• Jika Hb > 13 g/dl : hentikan ESA
• Monitor status besi : berikan suplemen sesuai panduan
terapi besi
• Terapi ESA Fase Pemeliharaan
• Dilakukan jika target Hb tercapai (Hb 10-12 g/dl)
• Dosis epoetin α dan ᵝ 2000-5000 IU/minggu: dosis
CERA = dosis fase koreksi dengan interval pemberian 4
minggu.
• Monitor Hb tiap bulan
• Periksa status besi sesuai dg panduan terapi besi.
• Jika dosis pemeliharaan Hb > 12 g/dl maka dosis ESA
diturunkan 25 %.
 Respon Tidak Adekuat Terhadap ESA

• Batasan respon tidak adekuat terhadap ESA

• Apabila pada dosis 800-10.000 IU/minggu SC:
• Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5 g/dl dalam 4
minggu berturut-turut selama 12 minggu ( fase koreksi)
• Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target
pemeliharaan.
• Penyebab respon tidak adekuat terhadap ESA:

• Defisiensi besi absolut dan fungsional

• Kehilangan darah kronik ( clotting pada dialiser,

perdarahan post dialisis, pengambilan darah berulang,
perdarahan saluran cerna)

• Malnutrisi

• Dialisis tidak adekuat

• Hiperparatiroid sekunder
• Inflamasi ( infeksi ddan noninfeksi)

• Kehilangan darah akut (perdarahan intra abdomen,

pembedahan

• Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor) dosis

tinggi

• Lain-lain ( defisiensi asam folat dan vit B12,

hemoglobinopati, MM, hemolisis dan keganasan)
 Efek Samping Terapi ESA

• 1. Hipertensi
• Terutama jika kenaikan Hb terlalu cepat atau
menggunakan ESA dosis tinggi
• Perhatian khusus terutama pada fase koreksi
• Pasien kemungkinan membutuhkan peningkatan dosis
antihipertensi.

• 2. trombosis
• Dapat terjadi jika Hb meningkat cepat melebihi target
• 3. Kejang
• Jarang
• Biasanya pada Hb > 10 g/dl dengan peningkatan yg
cepat disertai tekanan darah yg tidak terkontrol
• Terutama pada terapi ESA fase koreksi/

• 4. Pure red cell aplasia (PRCA)

• Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu
ditemukan semua gejala:
• Penurunan Hb mendadak 0,5-1 g/dl/minggu atau
membutuhkan tranfusi 1-2 kali/minggu.

• Hitung leukositd dan trombosit normal.

• Hitung retikulosit absolut <10.000/μl.

• Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
Anti erythropoietin antibody yg positif dan/atau pada
biopsi sumsum tulang ditemukan Erythroid progenitor
cells yang berkurang.

• Pada PRCA : ESA harus dihentikan

 Tranfusi Darah

• Indikasi Tranfusi darah

• Tranfusi darah pada PGK diindikasikan pada :
a. Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia
b. Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yg nyata.
c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
d. Pasien yg akan menjalani operasi
• Target Hb
• Target Hb dengan tranfusi : 7-9 g/dl
• ( tdk sama dg ESA)

• Tranfusi Pada Calon resipien transplantasi

• Tranfusi darah sedapat mungkin dihindari. Bila harus
mendapatkan tranfusi darah dianjurkan menggunakan
filter leukosit.
• Risiko tranfusi darah
• A. Circulation overload
• B. Transmisi penyakit infeksi ( hepatitis, HIV, malaria)
• C. febrile non hemolytic reaction
• D. reaksi alergi atau anafilaktik
• E. Iron overload
• F. alloimunisasi
• G. Tranfusi Related Acute Lung injury (TRALI)
• Cara pemberian Tranfusi darah
• Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap
• Pada pasien HD sebaiknya diberikan pada saat HD
• Sebaiknya diberikan dengan kecepatan 1 ml/menit pada
15 menit pertama dan jika tdk ada reaksi tranfusi
dilanjutkan 4 ml/menit.
 Terapi Penunjang Untuk Meningkatkan
Optimalisasi terapi ESA
• Terapi nutrisi Pada PGK
• Nutrisi adekuat berperan dlm pengelolaan anemia renal
• Asupan energi yg dianjurkan 35 kal/kgbb/hr (umur <60
th) dan 30-35 kal/kgbb/hr (umur ≥60 th)
• Asupan protein pre-HD 0,6-0,75 g/kgbb/hr, pada HD 1,2
g/kgbb/hr dan pada PD 1,2-1,3 g/kgbb/hr.
• Malnutrisi energi protein hrs dievaluasi berkala dan
dikoreksi.
• Pemberian nutrisi memperhatikan asupan besi yg
adekuat.
• Terapi penunjang lain

• Androgen tdk diberikan untuk meninggkatkan

optimalisasi ESA

• Tdk ada bukti ilmiah pengguan asam folat, vit B6, B12,
C, D dan vitamin E, serta carnitin utk meningkatkan
optimalisasi ESA.
Terimakasih