Pemberian Eritropoetin

Pada Pasien CKD

Oleh:
dr Muchlis Al Haady
 Penyakit Ginjal Kronik
• Penurunan fungsi ginjal irreversible, memerlukan dialisis / transplantasi
ginjal.

• Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik ( secara

anatomi dan fungsi )
- Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum
- Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
- Mengeluarkan Renin  Tekanan darah
- Mengeluarkan Eritropoetin  Pembentukan eritrosit
Klasifikasi Gagal Ginjal

Gagal Ginjal Akut

 Penurunan mendadak GFR
 Penyebab:
- Pre-Renal: Gangguan jantung, Aliran darah
- Renal: Infeksi
- Post-Renal: Batu, Tumor
 Gejala:
- Perubahan warna, jumlah urin, edema
 GGA  GGK
Gagal Ginjal Kronik
 Penurunan kronis, Progresif GFR
 Penyebab:
- Infeksi, Nefropati diabetic, Penyakit renal hipertensif
 Gejala:
- Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau ammonia, edema paru,
sesak, hipertensi, anemia.
Patofisiologi
Penyakit Ginjal Kronik

Kriteria :
 Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan structural/ fungsional,
dengan/tanpa penurunan LFG
 LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan/tanpa kerusakan
ginjal
 Rumus Kockcroft-Gault :
Penyakit Ginjal Kronik
 Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik
 Gangguan Ginjal Ringan
- Pengaturan diet, Penangnan hipertensi
 Gangguan Ginjal Sedang
- Penanganan komplikasi, Predialisis
 Gangguan Ginjal Berat/Terminal
- Dialisis, Transplantasi
ANEMIA
 Defenisi Anemia
 Kuantitatif: Berkurangnya jumlah sel darah merah
 Fungsional: Berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O2 ke jaringan
- Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2
Suatu kondisi dimana tubuh tiidak memproduksi
sel darah merah yang cukup
 Tanda dan Gejala Anemia
 Lemas2, lesu Mudah capek dan rasa lelah
 Sakit kepala/pusing2
 Susah konsentrasi
 Pucat dan rasa ngambang
 Susah nafas, nafas pendek Sesak
 Sakit dada Gagal jantung
Gejala Anemia
 Penyebab Anemia
 Pre : Defisiensi ( Zat untuk pembentukan darah )
 Durante : Hypo/Aplastik ( Gangguan pada pembentukan darah )
 Pasca : Hemolysis, Perdarahan dll
Faktor Resiko Anemia
Gejala Klinis GGK
Gagal Ginjal Kronik: Rencana Tindakan
Anemia pada Pasien CKD
Penyebab Anemia pada CKD
 Efek Anemia pada CKD
 Penurunan kapasitas oksigen dalam jaringan
 Penurunan hemoglobin  Meningkatkan cardiac output
 Meningkatkan progresivitas kerusakan jantung dan ginjal
 Menurunkan angka kualitas hidup
 Meningkatkan resiko terjadinya LVH ( Left Ventricular Hypertrophy ),
CHF ( Congestif Heart Failure )
 Meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas
 Anemia pada CKD
 Penyebab adalah Multifaktorial
 Penyebab primer: Defisiensi hormone eritropoetin
 Penyebab lain: Defiesiensi besi, asam folat, vitamin B12, malnutrisi,
proses dialysis, obat-obatan ( heparin ), toksin uremik ( menekan kerja
sumsum tulang )
 Meningkatkan resiko hipertrofi ventrikel kiri
- 20-50% pasien CKD std 3-4 mengalami hipertrofi ventrikel kiri
 Penyebab lain Anemia pada CKD
 Defisiensi besi
 Inflamasi
 Comorbid Factor
 Umur eritrosit
 Resisten eritropoetin karena toksi ureum
 Secondary hypoparatiroid
 Evaluasi Status Besi dan Terapi Besi
Anemia Renal PGK-nonD/PGK-PD PGK-HD
ST ( % ) FS ( ng/ml) ST ( % ) FS ( ng/ml )
Besi cukup > 20 > 100 > 20 >200
Defisiensi besi < 20 > 100 <20 >200
Fungsional
Defisiensi besi < 20 < 100 <20 <200
Absolut
 Tujuan Terapi Anemia pada Gagal Ginjal
 Mencegah pemberian tranfusi darah
 Peningkatan kualitas hidup dan fungsi fisik
 Peningkatan kognitif dan fungsi seksual
 Memberikan manfaat terhadap jantung dan ginjal
 Menurunkan hospitalisasi
 Resiko Transfusi Sel Darah Merah
 Infeksi termasuk nosocomial
 Kejadian iskemik
 Efek samping pada jantung
 Efek samping non-cardiac
 Dampak akut pada paru-paru
 Kematian
 Tatalaksana Anemia pada GGK
 Singkirkan penyebab anemia yang lain
 Perbaiki deficit besi bila ada
 Pemberian Eritropoetin Stimulating Agent ( ESA/EPO ) sampai
target yang dianjurkan
 PERNEFRI : 10 -12 g/dl
 Tidak boleh > 13 g/dl
 Evaluasi Status Besi dan Terapi Besi
 Dilakukan sebelum terapi ESA
 Status besi yang diperiksa:
- SI: Serum Iron
- TIBC : Transferin
- ST : Saturasi Transferin
- FS : Kadar Feritin

 Kontraindikasi:
- Gangguan fungsi hati berat
- Iron overload : ST 50%
 Faktor resiko yang harus dikendalikan
sebelum terapi EPO
Easily Correctable Potentially Correctable Impossible to correct
Absolut iron deficiency Infection/inflammation Hemoglobinopati
Vitamin B12/folate Underdialisis Bone marrow disorder
deficiency Hemolisis
Hypotiroidism Bleeding
ACE/ARB Hyperparatiroid
Malnutrition
Malignancy
 Kontraindikasi Terapi EPO
 Riwayat alergi eritropoetin
 Hipertensi tak terkontrol
 Kanker/keganasan terkait sumsum tulang
 Defisiensi Fe, asam folat, vitamin B12 yang belum dikoreksi
 Kehilangan banyak darah dan belum dikoreksi
 Resistensi ( Autoantibodi ) terhadap eritropoetin
 Riwayat menderita Pure Red Cell Aplasia ( PRCA ) terkait penggunaan
epoetin
Penyesusaian Dosis
Minimal 1 bulan sekali
Upayakan sesering mungkin tetapi
masih efektif, terutama pada
pasien PGK non-HD
Tergantung stadium
Golongan ESA dan setting terapi
Pengaturan Dosis
Sesuaiakan dengan selisih Hb Cara Pemberian
yangdiharapkan. Jika Hb sasaran
tercapai turunkan dosis/stop terapi Penyesuaian individual
jika ada dosis terlewat,segera
Untuk pasien PGK non-HD
berikan.
( subkutan )
Untuk pasien PGK-HD
( Intravena )
 Terapi ESA
 Indikasi: Hb < 10 g/dl atau Ht < 30 %
Dan penyebab anemia lainnya SUDAH DISINGKIRKAN

 Syarat : STATUS BESI CUKUP

- ST > 20%
- FS > 100 ng/ml ( pre-HD )
- FS > 200 ng/ml ( HD )
 Kontraindikasi : Hipersentivitas
 Hati-hati: Hipertensi berat, hiperkoagulasi
 Dosis Pemberian ESA
 Epoetin-alpa diberikan pada dosis awal 20-50 IU/kgBB tiga kali
seminggu

 Jika Hb naik mendekati 11,5 gr/dl, kurangi dosisnya sekitas 25%

 Jika Hb terus meningkat setelah pengurangan dosis, pertahankan dosis

sampai Hb mulai menurun
CONTOH

 BB pasien saat ini adalah 60 kg, Hb pasien saat ini 8 gr/dl

 Status besi pasien cukup
 Eritropoetin yang diberikan = 80x60 = 4800 IU sampai dengan 120x60 =
7200 IU
 4800-7200 IU injeksi eritropoetin per minggu
 Terapi ESA Fase Koreksi
 Diberikan secara subcutan
 Dosis:
 Epoetin alpa dan beta: 2000-5000 IU Seminggu, atau 80-120
unit/KgBB/Minggu
 Continuous Erytropoesis Reseptor Activator ( CERA ): 0,6 ug/KgBB
atau 50-75 ug setiap 2 minggu
 Target respon : Hb naik sekitar 0,5-1,5 g/dl dalam 4 minggu
 Monitor selama 4 minggu
 Bila belum tercapai: Naikkan dosis 25 %
 Terapi ESA Fase Pemeliharaan
 Bila target sudah tercapai:
- Epoetin alpa dan beta: 2000-5000 IU/minggu
- Continuous Erytropoesis Reseptor Activator ( CERA ): 0,6 ug/KgBB
atau 50-75 ug/ 4 minggu
 Evaluasi setiap 1 bulan
 Bila Hb > 12 g/dl  ESA diturunkan 25%
 Hypo-Responsiveness dari Terapi ESA
 Defisiensi besi
 Inflamasi
- Infeksi kronis
- Kegagalan allograft renal
 Kelaian hematologi atau malignancy
 Hiperparatiroid
 Gangguan nutris Asam folat, Vit B12, Carnitine
 Obat-obatan : ACE-I / ARB
 Dialisis yang inadekuat atau stress oksidatif
Terima Kasih