PERMOHONAN DAN PENILAIAN MANDIRI

SERTIFIKASI KOMPETENSI
OKUPASI : BAKER
KODE SKEMA: SKM.FBP-07.LSP-PBK

NAMA PESERTA :

……………………………………………

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

PARIWISATA BINA KOMPETENSI

Alamat : Hotel Puri Saron, Jalan Raya Senggigi, Kerandangan Batulayar, Lombok Barat-NTB
Telp: (0370)693907; E-mail: lsppbklombok@gmail.com
Website: lsppbk.com
FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Okupasi Baker
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM.FBP-07.LSP-PBK
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan KompetensiTerkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus)
1. I. 55 HDR 00.053.2 Melaksanakan prosedur keselamatan makanan
D1.HRS.CL1.02 Apply standard safety procedures for handling foodstuffs
2 I.55HDR00.040.2 Membersihkan lokasi/area dan peralatan dapur SKKNI NOMOR
D1.HRS.CL1.03 Clean and maintain kitchen equipment and utensils 145 / 2018
3. I. 55 HDR 00.006.2 Melakukan komunikasi melalui telepon ASEAN MRA
D1.HRS.CL1.04 Communicate effectively on the telephone dibidang pariwisata
4 I.55HDR00.161.2 Mengikuti prosedur kebersihan di tempat kerja yang ditandatangani
D1.HRS.CL1.05 Comply with workplace hygiene procedures pada tanggal 9
5 I.55HDR00.151.2 Mengikuti prosedur kesehatan, keselamatan dan Nopember 2012
keamanan di tempat kerja di Bangkok,
D1.HRS.CL1.07 Implement occupational health and safety procedures Thailand
6 I.55HDR00.152.2 Mengembangkan pengetahuan tentang industry
perhotelan
D1.HRS.CL1.08 Maintain hospitality industry knowledge
7 I.55HDR00.164.2 Melaksanakan prosedur administrasi
D1.HRS.CL1.11 Perform clerical procedures
8 I.55HDR00.163.2 Menyediakan pertolongan pertama
D1.HRS.CL1.12 Perform basic First Aid procedures
9 I.55HDR00.211.2 Membaca instruksi dan diagram dalam konteks SKKNI NOMOR
yang berkaitan 145 / 2018
D1.LAN.CL10.08 Read and interpret basic instructions, directions and/or ASEAN MRA
diagrams dibidang pariwisata
10 I.55HDR00.217.2 Berkomunikasi secara lisan dalam bahasa Inggris pada yang ditandatangani
tingkat operasional dasar pada tanggal 9
D1.LAN.CL10.01 Converse in english at a basic operational level Nopember 2012
11 I.55HDR00.149.2 Melakukan kerjasama dengan kolega dan pelanggan di Bangkok,
D1.HRS.CL1.18 Work effectively with colleagues and customers Thailand
12 I.55HDR00.150.2 Melakukan kerja dalam lingkungan sosial yang beragam

2
 D1.HRS.CL1.19 Work in a socially diverse environment
13 Melaksanakan tugas perlindungan untuk anak-anak di
I.55HDR00.218.2
tujuan wisata
D1.HRS.CL1.20 Perform child protection duties relevant to the tourism
industry
14 I.55HDR00.041.2 Menggunakan metode dasar memasak
D1.HCC.CL2.01 Apply basic techniques of commercial cookery
15 Mengangkut dan menyimpan makanan dengan cara yang
I.55HDR00.070.2
aman
D1.HCC.CL2.11 Prepare and store food
16 Menyiapkan dan membuat makanan yang mengandung
I.55HDR00.084.2
ragi
D1.HPA.CL4.09 Prepare and produce yeast goods
17 I.55HDR00.085.2 Menyiapkan produk roti untuk patisserie
D1.HPA.CL4.10 Prepare bakery products for patisserie

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bagian 3 A: Bukti Kelengkapan Pemohon / Persyaratan Dasar
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Ijazah minimal SMK/SMA sederajat
☐ ☐
2. Minimal 3 bulan pengalaman kerja/job training di bidang
Tata Boga (Food Production), atau
☐ ☐
3. Minimal lulus pelatihan level II baker minimal 1 tahun sesuai
dengan bidang kerja di bidang Tata Boga (Food Production)
☐ ☐

Bagian 3 B: Bukti Lain Yang Relevan

Centang Pilih
Bukti Pendukung (WAJIB ADA dan DILAMPIRKAN) (diisi oleh Ada/Tidak Ada
Peserta) (diisi oleh Asesor)
UNTUK INDUSTRI :
1. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal (KTP/SIM/PASPOR) Ada/Tidak Ada
2. CV/Daftar Riwayat Hidup Ada/Tidak Ada
3. Fotocopy Ijazah Terakhir Ada/Tidak Ada
4. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang relevan dengan skema yang dipilih Ada/Tidak Ada
5. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Ada/Tidak Ada
6. PAS FOTO ukuran 3x4 latar belakang merah, sebanyak 3 Lembar Ada/Tidak Ada
UNTUK GURU :
1. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal (KTP/SIM/PASPOR) Ada/Tidak Ada
2. CV/Daftar Riwayat Hidup Ada/Tidak Ada
3. Fotocopy Ijazah Terakhir Ada/Tidak Ada
4. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang relevan dengan skema yang dipilih Ada/Tidak Ada
5. Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah Ada/Tidak Ada
6. SK Pembagian tugas mengajar skema terkait Ada/Tidak Ada
7. PAS FOTO ukuran 3x4 latar belakang merah, sebanyak 3 Lembar Ada/Tidak Ada

3
 UNTUK PERGURUAN TINGGI:
1. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal (KTP/SIM/PASPOR) Ada/Tidak Ada
2. Fotocopy KHS dari semester awal sampai semester terakhir Ada/Tidak Ada
3. Log Book/Log Sheet (jika ada) Ada/Tidak Ada
4. Surat Keterangan dari Direktur/Rektor Ada/Tidak Ada
5. Fotocopy Sertifikat/Keterangan Magang/PKL Ada/Tidak Ada
6. PAS FOTO ukuran 3x4 latar belakang merah, sebanyak 3 Lembar Ada/Tidak Ada
UNTUK SMK:
1. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal (KTP/SIM/PASPOR) Ada/Tidak Ada
2. Rekap Raport dari Kelas 1-kelas 3 Ada/Tidak Ada
3. Log Book/Log Sheet (jika ada) Ada/Tidak Ada
4. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah Ada/Tidak Ada
5. Fotocopy Sertifikat/Keterangan Magang/PKL Ada/Tidak Ada
6. PAS FOTO ukuran 3x4 latar belakang merah, sebanyak 3 Lembar Ada/Tidak Ada
*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

4
FR. APL-02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : Okupasi Baker

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM.FBP-07.LSP-PBK

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:

 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Kode & Judul Kompetensi I. 55 HDR 00.053.2/ D1.HRS.CL1.02

1. MELAKSANAKAN PROSEDUR KESELAMATAN MAKANAN
Apply standard safety procedures for handling foodstuffs

Dapatkah saya? K BK Bukti

1 Mengidentifikasi bahaya dan resiko keselamatan makanan
2 Mengidentifikasi point kontrol penting dalam sistem produksi
makanan dengan menggunakan metode HACCP
3 Melaksanakan rencana HACCP perusahaan
4. Mengevaluasi dan melaporkan hasil kegiatan

Kode&Judul Kompetensi I.55HDR00.040.2/ D1.HRS.CL1.03

2. MEMBERSIHKAN LOKASI/AREA DAN PERALATAN DAPUR
Clean and maintain kitchen equipment and utensils

Dapatkah saya? K BK Bukti

1 Membersihkan perlengkapan dan sanitasinya
2 Membersihkan dan sanitasi lokasi
3 Menangani limbah dan linen
4. Mengadakan pelatihan

Kode&Judul I. 55 HDR 00.006.2/ D1.HRS.CL1.04

Kompetensi 3. Melakukan Komunikasi Melalui Telepon
Communicate effectively on the telephone
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Menjawab panggilan telepon masuk
2 Membuat panggilan telepon

5
Kode&Judul I.55HDR00.161.2/ D1.HRS.CL1.05
Kompetensi: 4. MENGIKUTI PROSEDUR KEBERSIHAN DI TEMPAT KERJA
Comply with workplace hygiene procedures

Dapatkah saya? K BK Bukti

1 Mengikuti prosedur kebersihan

2 Mengidentifikasi dan mencegah resiko kebersihan

Kode&Judul I.55HDR00.151.2/ D1.HRS.CL1.07

Kompetensi: 5. MENGIKUTI PROSEDUR KESEHATAN, KESELAMATAN DAN KEAMANAN DI
TEMPAT KERJA
Implement occupational health and safety procedures
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Mengikuti prosedur tempat kerja dan memberikan umpan balik
tentang kesehatan, keselamatan dan keamanan
2 Menangani situasi darurat
3 Menjaga standar presentasi perorangan yang aman

Kode&Judul I.55HDR00.152.2/ D1.HRS.CL1.08

Kompetensi 6. MENGEMBANGKAN PENGETAHUAN TENTANG INDUSTRI PERHOTELAN
Maintain hospitality industry knowledge
Dapatkah saya? Men BK Bukti
1 Mencari informasi tentang industri perhotelan
2 Meningkatkan pengetahuan bidang industri perhotelan

Kode&Judul I.55HDR00.164.2/ D1.HRS.CL1.11

Kompetensi : 7. MELAKSANAKAN PROSEDUR ADMINISTRASI
Perform clerical procedures
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Memproses dokumen- dokumen kantor
2 Membuat draft korespondensi yang sederhana
3 Menjaga system dokumen

Kode&Judul I.55HDR00.163.2/ D1.HRS.CL1.12

Kompetensi 8. MENYEDIAKAN PERTOLONGAN PERTAMA
Perform basic First Aid procedures
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Memilih dan menata peralatan

2 Memberikan perawatan yang tepat

3 Memonitor situasi
4 Menyiapkan laporan insiden

6
Kode&Judul I.55HDR00.211.2/ D1.LAN.CL10.08
Kompetensi: 9. MEMBACA INSTRUKSI DAN DIAGRAM DALAM KONTEKS YANG BERKAITAN
Read and interpret basic instructions, directions and/or diagrams

Dapatkah saya? K BK Bukti

1 Mengidentifikasi tujuan teks

2 Menginterpretasikan diagram, grafik dan bagan

3 Memahami pengarahan

Kode&Judul I.55HDR00.217.2/ D1.LAN.CL10.01

Kompetensi: 10. BERKOMUNIKASI SECARA LISAN DALAM BAHASA INGGRIS PADA TINGKAT
OPERASIONAL DASAR
Converse in english at a basic operational level
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Berkomunikasi dengan pelanggan dan kolega mengenai hal-
hal yang berkaitan dengan kegiatan dasar dan sehari-hari
ditempat kerja serta kegiatan pelayanan pelanggan

2 Berbicara melalui telepon

Kode&Judul I.55HDR00.149.2/ D1.HRS.CL1.18

Kompetensi: 11. MELAKUKAN KERJASAMA DENGAN KOLEGA DAN PELANGGAN
Work effectively with colleagues and customers
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Melakukan komunikasi di tempat kerja
2 Memberikan bantuan untuk tamu internal dan eksternal
3 Menjaga standar kinerja presentasi personal
4 Melakukan kerja dalam tim

Kode&Judul I.55HDR00.150.2/ D1.HRS.CL1.19

Kompetensi 12. MELAKUKAN KERJA DALAM LINGKUNGAN SOSIAL YANG BERAGAM
Work in a socially diverse environment
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Melakukan komunikasi dengan pelanggan dan kolega dari latar
belakang yang beragam
2 Menangani kesalah pahaman antar budaya

Kode&Judul I.55HDR00.218.2/ D1.HRS.CL1.20

Kompetensi:
13. MELAKSANAKAN TUGAS PERLINDUNGAN UNTUK ANAK-ANAK DI TUJUAN
WISATA
Perform child protection duties relevant to the tourism industry
Dapatkah saya? K BK Bukti

7
 1 Mengidentifikasi masalah eksploitasi seksual anak oleh
wisatawan
2 Menjelaskan tindakan nasional regional dan international
untuk mencegah eksploitasi seksual anak oleh wisatawan

3 Menjelaskan tindakan yang bisa dilakukan di tempat kerja

untuk melindungi anak dari eksploitasi seksual oleh
wisatawan

Kode&Judul I.55HDR00.041.2/ D1.HCC.CL2.01

Kompetensi 14. MENGGUNAKAN METODE DASAR MEMASAK
Apply basic techniques of commercial cookery
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Memilih dan menggunakan perlengkapan memasak
2 Menerapkan metode dasar memasak
3 Mengevaluasi dan melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan

Kode&Judul I.55HDR00.070.2/ D1.HCC.CL2.11

Kompetensi 15. MENGANGKUT DAN MENYIMPAN MAKANAN DENGAN CARA YANG AMAN
Prepare and store food

Dapatkah saya? K BK Bukti

1 Mengidentifikasi Pengangkutan Makanan yang Tepat
2 Mengangkut makanan secara aman dan bersih

3 Menyimpan Makanan secara aman dan bersih

Kode&Judul I.55HDR00.084.2/ D1.HPA.CL4.09

Kompetensi 16. MENYIAPKAN DAN MEMBUAT MAKANAN YANG MENGANDUNG RAGI
Prepare and produce yeast goods
Kompetensi
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Menyiapkan dan membuat makanan
2 Menentukan porsi dan penyimpanan

Kode&Judul I.55HDR00.085.2/ D1.HPA.CL4.10

Kompetensi 17. MENYIAPKAN PRODUK ROTI UNTUK PATISSERIE
Prepare bakery products for patisserie
Dapatkah saya? K BK Bukti
1 Menyiapkan produk roti

2 Menyimpan produk roti

8
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Pelatih dan / atau Asesor

 Nama Pelatih dan / atau Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:

Asesor: