BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERANGKAT

Pada hari ini ....................... Tanggal .................. Bulan ............................... Tahun ......................................
(……-……-…………), Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN) selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini mewakili nama PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat telah melaksanakan UNBOXING dan pemeriksaan
perangkat dengan rincian sebagai berikut:

*Seluruh kolom wajib diisi lengkap

1. Segmen Lokasi [ √ ] Kantor Pusat

2. Nama Kantor Badan Siber dan Sandi Negara
3. Alamat Instalasi Layanan Jl. Harsono RM No.70, RT.2/RW.4, Ragunan, Kec. Ps.
Minggu Kota Jakarta Selatan, Provinsi: DKI Jakarta

Data Perangkat
No Nama Barang Qty Status
Type / Description Serial Number
GigaVUE-FM Hardware
Appliance (dual 2.1GHz 8
core/16 thread CPU, 2 TB
GFM-HW1-FM010 hard disk drive with RAID,
1 1 #2BLY233 OK / NOK
(Gigamon) 2x10Gb and 2x1Gb
network interfaces ),
manages up to 10 physical
Visibility Fabric Nodes
Malware Analysis 5550
2 NF-AX-5550-HW (Fireeye) 1 #FM2137QA00U OK / NOK
Perpetual Hardware

3 HPE 42U 600X1200MM 1 42725 #SGH138X18F OK / NOK

#21373155CFC7
#21373155D054
#21373155D098
#21373155CFBB
#21373155CCA5
#21373155B78A
4 5300 PRO 2.5 (480GB) 12 P19933-002 OK / NOK
#21373155CA5C
#21373155D08F
#213731559D7C
#21373155D096
#21373155D0A2
#21373155D083
5 ST4000NM000A 7.2K 27 2HZ100-065 #WS21LD0S OK / NOK
 #WS21LEEJ
#WS21X5Q4
#WS21X5S0
#WS21X588
#WS21LDMX
#WS21LD0E
#WS21LDWZ
#WS21LDC8
#WS21LDV0
#WS21LDMM
#WS21LE0H
#WS21LDE9
#WS21LD38
(4TB)
#WS21LDH5
#WS21LDFN
#WS21X5QM
#WS21LDF6
#WS21LDE4
#WS21X5C3
#WS21X58E
#WS21X681
#WS21X5DR
#WS21X56Y
#WS21LDH3
#WS21LDML
#WS21LDG8
#SGH138XMSV
#SGH138XMV6
6 STORAGE 4 R6A40A OK / NOK
#SGH138XMTR
#SGH138XMT9
#7CR133JCNJ
#7CR133J519
#7CR133J2F3
#7CR133J471
7 HPE 10GB SR SFP+ 8 455885 OK / NOK
#7CR133J8F5
#7CR133J6YP
#7CR133J22D
#7CR133JC6Q
#7CR131Q0D5
#7CR131Q093
#7CR131Q0B5
#7CR131Q08F
8 HPE 25GB SFP28 SW E 8 Q2P64B OK / NOK
#7CR131Q0CQ
#7CR131Q06Z
#MY812212C1
#MY8122195L
#8C113111H6
#8C1137109F
#8C11371095
#8C11371096
HPE 25GbE SFP28 to
9 16 Q9S67A #8C113311NU OK / NOK
SFP28 3m
#8C11371094
#8C1137109B
#8C1137107M
#8C113611AE
 #8C113111HG
#8C113111HE
#8C113111GY
#8C113210AQ
#8C1132108W
#8C113210BR
#8C11321098
#SGH141VCM1
10 HPE DL360 GEN10 8SFF 3 P19766-B21 #SGH141VCLX OK / NOK
#SGH141VCM5
NIC Module 869432-001 1 #EWDXC03TVFK5E9 OK / NOK
#RWSUB8DTZFS27V
#RWSUB8DTZF827T
#RWSUB8DTZF8278
#RWSUB8DTZF827R
#RWSUB8DTZF827Q
11 #RWSUB8DTZF827P
Memory 32GB 2Rx4 PC4 12 P03052-091 OK / NOK
#RWSUB8DTZF827N
#RWSUB8DTZF827M
#RWSUB8DTZF827L
#RWSUB8DTZF827K
#RWSUB8DTZF827J
#RWSUB8DTZFS27W
NIC Module 869432-001 1 #EWDXC03TVFK5EB OK / NOK
#RWSUB8DTZFS273
#RWSUB8DTZFS28K
#RWSUB8DTZFS28M
#RWSUB8DTZFS28H
#RWSUB8DTZFS28F
12 #RWSUB8DTZFS28C
Memory 32GB 2Rx4 PC4 12 P03052-091 OK / NOK
#RWSUB8DTZFS289
#RWSUB8DTZFS287
#RWSUB8DTZFS285
#RWSUB8DTZFS284
#RWSUB8DTZFS283
#RWSUB8DTZFS282
NIC Module 869432-001 1 #EWDXC03TVFK5ED OK / NOK
#RWSUB8DTZFS27H
#RWSUB8DTZFS27G
#RWSUB8DTZFS27F
#RWSUB8DTZFS27D
#RWSUB8DTZFS27C
13 #RWSUB8DTZFS27B
Memory 32GB 2Rx4 PC4 12 P03052-091 OK / NOK
#RWSUB8DTZFS279
#RWSUB8DTZFS278
#RWSUB8DTZFS277
#RWSUB8DTZFS276
#RWSUB8DTZFS275
#RWSUB8DTZFS274
#S4N9NA0R733203
#S4N9NA0R733218
PM883 2.5 240GB SSD
14 7 P02760-001 #S4N9NA0R733212 OK / NOK
(SATA6.0Gbps)
#S4N9NA0R733203
#S4N9NA0R733202
 #S4N9NA0R733213
#S4N9NA0R733205
#F385062135003874
#F385062135003875
#F385062135003870
15 HSTNS-PC41-1 (POWER) 6 865409-002 OK / NOK
#F385062135003869
#F385062135001785
#F385062135003855
#ACA04500GG
16 SWITCH 25Gbe 48 PORT 2 Q2F22-63001 OK / NOK
#ACA04500GF

Kesimpulan : Perangkat telah Di UNBOXING dan DiPERIKSA dengan Hasil :

LENGKAP DAN SESUAI
(FOTO bukti Serial Number (SN) tercantum dalam form Lampiran.)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BADAN SIBER DAN SANDI NEGARA PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, TBK.

………………………………………………... ………………………………………………...
 LAMPIRAN DOKUMENTASI

Nama Serial
No Qty Foto Eviden Perangkat
Barang Number