BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERANGKAT

Pada hari ini ....................... Tanggal .................. Bulan ............................... Tahun ......................................
(……-……-…………), Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN) selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini mewakili nama PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat telah melaksanakan UNBOXING dan pemeriksaan
perangkat dengan rincian sebagai berikut:

*Seluruh kolom wajib diisi lengkap

1. Segmen Lokasi [ √ ] DRC Batam

2. Nama Kantor NeuCentrix Telkom Batam Center
3. Alamat Instalasi Layanan Jl. Laksamana Bintan, Baloi Permai, Kec. Batam
Kota: Batam Provinsi: Riau

N Qt Data Perangkat
Nama Barang Status
o y Type / Description Serial Number
GigaVUE-HC3 base unit w/
chassis,
OK /
1 GVS-HC3A1 1 Control Card v2, 5 Fan Modules, #J0691
NOK
CLI, 2 power supplies, AC power

GigaSMART, GigaVUE-HC3,
#1DX0-08FA
Module, 5x100G QSFP28 cages
SMT-HC3-C05 #1DX0-0902 OK /
2 4 (includes Slicing, Masking, Source
#1DX0-0909 NOK
Port & GigaVUE Tunneling De-
#1DX0-0904
Encapsulation SW)

Power Supply Module, GigaVUE- #1DU0-1039 OK /

3 PWR-HC301 2
HC3, AC (each) #1DU0-0FDA NOK

#INLAW254002
4
#INLAW254005
1
#INLAW254002
0
100G QSFP28, Singlemode LR4. OK /
4 Q28-503 16 #INLAW254004
Not TAA Compliant. NOK
9
#INLAW254004
4
#INLAW254001
5
#INLAW254004
 1
#INLAW254007
6
#INLAW254002
1
#INLAW254007
4
#INLAW254002
7
#INLAW254002
2
#INLAW254001
3
#INLAW254008
1
#INLAW254003
3
#INLAW254001
8

PCD-00003 OK /
5 4 Power Cord, EU plug #NO SN
NOK

GigaVUE-TA200 node. 64
100G QSFP28 cages. 2
OK /
6 GVS-TAC21 1 power supplies. #R08D7
NOK
4 fan trays. AC power; 32 ports
enabled
7 Q28-503 64 100G QSFP28. Singlemode LR4. #INKBLU54011 OK /
Not TAA Compliant. 9 NOK
#INKBLU54006
0
#INKBLU54016
1
#INKBLU54007
7
#INKBLU54011
8
#INKBLU54013
1
#INKBLU54008
3
#INLAW254005
9
#INKBLU54003
0
#INKBLU54001
5
#INKBLU54011
7
#INLAW254006
9
#INKBLU54002
0
#INKBLU54014
7
#INKBLU54012
6
#INLASA89011
3
#INKBLU54012
5
#INKBLU54012
9
#INKBLU54000
2
#INKBLU54001
0
#INKBLU54007
9
#INKBLU54001
6
#INKBLU54010
5
#INLASA89011
0
#INKBLU54006
5
#INLASA89012
6
#INKBLU54008
1
#INLASA89008
8
#INKBLU54011
6
#INKBLU54008
2
#INKBLU54020
7
#INLASA89004
0
#INLASA89006
4
#INLASA89006
8
#INKBLU54011
4
#INKBLU54008
4
#INLASA89003
4
#INKBLU54000
3
#INKBLU54011
5
#INKBLU54012
7
#INKBLU54007
4
#INKBLU54000
1
#INKBLU54009
0
#INKBLU54006
2
#INKBLU54007
3
#INLASA89009
 6
#INKBLU54004
3
#INLASA89002
3
#INKBLU54007
8
#INLASA89007
8
#INKBLU54001
8
#INLASA89010
2
#INKBLU54000
7
#INLASA89008
2
#INKBLU54000
6
#INLASA89006
0
#INKBLU54008
6
#INLASA89009
3
#INKBLU54024
5
#INLASA89006
9
#INKBLU54017
3
#INLASA89006
1
#INKBLU54003
7
#INLASA89011
1

OK /
8 PCD-00003 4 Power Cord. EU plug #NO SN
NOK

G-TAP M Series 1 RU chassis.

OK /
9 TAP-M200 1 Supports up to 6 M Series TAP #1DC0-09N0
NOK
modules. Not TAA Compliant.
G-TAP M Series 1/10/40/100Gb
#1GG0-00D8
TAP module. 70/30 Singlemode.
#1GG0-00D9 OK /
10 TAP-M273T 4 1310/1550 nm. taps 6 links.
#1GG0-00D3 NOK
requires TAP-M200 chassis. TAA
#1GG0-00D4
Compliant
 Kesimpulan : Perangkat telah Di UNBOXING dan DiPERIKSA dengan Hasil :
LENGKAP DAN SESUAI
(FOTO bukti Serial Number (SN) tercantum dalam form Lampiran.)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BADAN SIBER DAN SANDI NEGARA PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, TBK.

………………………………………………... ………………………………………………...
 LAMPIRAN DOKUMENTASI

Nama Serial
No Qty Foto Eviden Perangkat
Barang Number