RUMAH SAKIT LEONA

JL. SOEVERDI NO. 20

Kupang-NTT
Hp.08113818622 Email : rsuleona@gmail.com

PRO JUSTITIA Kupang, 25 Mei 2021

V I S U M ET R E P E R T U M
NOMOR:RSU/445/828/VRH/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. George Sanu Putra dokter jaga IGD di Rumah Sakit
Umum Leona Kupang atas surat permintaan dari Resor Kupang Kota dengan suratnya Nomor
R/31/V/2021/Sektor Maulafa tertanggal Dua Puluh Satu Mei Dua Ribu Dua Puluh Satu maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Dua Puluh Satu Mei Dua Ribu Dua Puluh Satu
Pukul nol empat tiga puluh lima Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Leona, Kupang, telah melakukan pemeriksaan korban dengan identitas
yang menurut surat tersebut adalah :………………………. ……………………….
Nama : Riyan Poli..…………………………………………………………………….
Umur : 29 Tahun..................................................................................................................
Jenis Kelamin :Laki-laki....................................................................................................................
Warga negara : Indonesia..................................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta..............................................................................................................
Agama :Kristen.......................................................................................................................
Alamat : Kuanino...................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN………………………………………………………………..............
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit ringan....
2. Berdasarkan surat permintaan Visum et repertum orang tersebut mengalami
pengeroyokan yang terjadi pada hari kamis tanggal sebelas mei dua ribu dua puluh
satu pukul dua puluh dua puluh dua nol nol waktu Indonesia
tengah…….............................................................................................................
3. Pada korban ditemukan :……………………………………………………………..
a. Tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air
raksa, nadi delapan puluh kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit,
suhu tiga puluh enam koma sembilan derajat Celsius........................................
………….…………………………………….
b. Pada bagian dahi kiri korban teruatama di bagian pelipis mata kiri terdapat memar
dengan bentuk tidak beraturan dengan panjang kira-kira dua sentimeter, lebar kira-
kira dua sentimeter,
…………………………………………………………………….............................
c. Ditemukan luka lecet dengan panjang tiga sentimeter dan satu sentimeter di daerah
pungung tangan kiri,………………………………………………………
d. Ditemukan luka lecet dengan panjang empat sentimeter dan lebar satu tiga
sentimeter di daerah pungung lengan bawah kiri
……………………………………………………………………………………..
KESIMPULAN................................................................................................................................
Pada korban Riyan Poli berusia tiga puluh lima tahun, pada hasil pemeriksaan ditemukan
memar pada pelipis mata kiri dengan bentuk tidak beraturan dengan panjang kira-kira
dua sentimeter, lebar kira-kira satu sentimeter. Pada punggung tangan kiri korban juga
ditemukan luka lecet dengan panjang kira-kira tiga sentimeter dan lebar kira-kira satu
sentimeter………………………………………………………………………………………….
Korban mengalami kekerasan tumpul dimana luka tersebut tidak dapat menimbulkan
halangan dalam melaksanakan aktivitas………………………………………………………...
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan menggunakan keilmuan saya sebaik
baiknya mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara
pidana…………………………………………………………………………………………….
DOKTER PEMERIKSA,

dr. George Sanu Putra