PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi – Grobogan 58111
e-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
Website : www.rsud_soedjati@yahoo.com

RAHASIA
PENYAMPAIAN ADUAN / KELUHAN
Jika ingin menyampaikan keluhan secara tertulis, Anda harus mengisi
formulir ini secara lengkap, selanjutnya dokumen tersebut diserahkan kepada
petugas yang menagani keluhan atau dimasukkan ke dalam kotak saran.
I. IDENTITAS *)
NAMA : ……………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. TELP/ HP : ……………………………………………………………………

II. KELUHAN (Mohon memberikan rincian tentang obyek yang dikeluhkan,

misalnya jenis pelayanan, nama, lokasi, hari dan tanggal.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kertak Hanyar,
…………………………………
Yang mengajukan Keluhan *),

Nama dan tanda tangan

*) Paraf Petugas Pengaduan