SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………… ……………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………… ……………………………………….

………………………………………………………….

Pada hari ……………………. Tanggal ..……...…….bulan………………………. tahun

………………..……… melahirkan seorang anak laki-laki/peremp uan yang diberi nama

……………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan sebenar- benarnya bahwa :

1. Sampai saat ini belum bisa membuktikan surat .nikah dari KUA/Catatan Sipil.
2. Tidak keberatan dibuatkan akta kelahirannya berupa akta kelahiran anak seorang
perempuan.
3. Dengan diterbitkan akta tersebut, saya tidak akan menuntut kepada siapapun dan pihak
manapun juga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar yang
berkepentingan menjadi maklum.

Sumedang, 20…….
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

------------------------------------