Form Deteksi Dini IVA SADANIS
Form Deteksi Dini IVA SADANIS
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Nama pemeriksa...............
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM...................... Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM......................
NIK: NIK:
No Register: No Register:
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Alamat: Alamat:
Tanggal Pemeriksaan: Tanggal Pemeriksaan:
Form C Form C
KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA
Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM...................... Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM......................
NIK: NIK:
No Register: No Register:
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Alamat: Alamat:
Tanggal Pemeriksaan: Tanggal Pemeriksaan:
4
5
10
dst
TOTAL
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : Cilacap Tengah I
Kabupaten : Cilacap Bulan :
Provinsi : Jawa Tengah Tahun :
TOTAL