PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL

SMA/MA, SMK, PAKET C TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BAHAN UJIAN NASIONAL

Pada hari ini ………………….... tanggal ……………………..…………… bulan April tahun 2013, bertempat di
MAN Purwodadi, telah dilakukan serah terima Bahan Ujian Nasional oleh:

1. Nama : Dra. Retno Sri Iswari, S.U

NIP : 19520207 197903 2 001
Jabatan : Koordinator Pengawas Satuan Pendidikan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : Pengawas Satuan Pendidikan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Bahan Ujian Nasional Mata Pelajaran
…………………………………………….........(masih dalam keadaan baik dan tersegel).

PIHAK KEDUA menerima Bahan Ujian Nasional dari PIHAK PERTAMA dan akan bertanggung
jawab sepenuhnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

1. Tanda Tangan : ………………………….…… 1. Tanda Tangan : ……………………………………

2. N a m a : ……………………….……… 2. N a m a : Dra. Retno Sri Iswari, S.U
3. NIP : ………………………………. 3. NIP : 195202071979032001

Saksi Kedua Saksi Pertama

1. Tanda Tangan : …………………..…………… 1. Tanda Tangan : ……………………………………

2. N a m a : …………………..………...… 2. N a m a : ……………………………………
3. NIP : …………………………….… 3. NIP : ……………………………………
 PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
SMA/MA, SMK, PAKET C TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL

Pada hari ini ………………….... tanggal …………………………….…… bulan April tahun 2013, bertempat di MAN
Purwodadi, telah dilakukan serah terima Lembar Jawab Ujian Nasional oleh:

1. Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : Pengawas Satuan Pendidikan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dra. Retno Sri Iswari, S.U

NIP : 19520207 197903 2 001
Jabatan : Koordinator Pengawas Satuan Pendidikan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Lembar Jawab Ujian Nasional Mata
Pelajaran …………………………………………….........(masih dalam keadaan baik dan tersegel).

PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Nasional dari PIHAK PERTAMA dan akan
bertanggung jawab sepenuhnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

1. Tanda Tangan : ………………………….………… 1. Tanda Tangan : ……………………………………

2. N a m a : Dra. Retno Sri Iswari, S.U 2. N a m a : ……………………………………
3. NIP : 195202071979032001 3. NIP : ……………………………………

Saksi Kedua Saksi Pertama

1. Tanda Tangan : …………………..…………..…… 1. Tanda Tangan : ……………………………………

2. N a m a : …………………..……..……...… 2. N a m a : ……………………………………
3. NIP : …………………………..…….… 3. NIP : ……………………………………