NAMA BALITA GIZI BURUK (BB/TB)

NO NAMA BALITA UMUR JK BB PB (cm) Penyakit Penyerta NAMA ORTU ALAMAT Keterangan
(bln) (kg) B/L Berdiri/
Tidur
1
NAMA BALITA GIZI KURANG (BB/TB)

N NAMA BALITA UMUR JK BB PB (cm) Penyakit Penyerta NAMA ORTU ALAMAT Keterangan
O (bln) (kg) B/L Berdiri/Tidur
1
2
3
DATA IBU HAMIL KEK

NO Nama Ibu Umur Ibu Umur Kehamilan LILA (cm) BB (Kg) Nama Suami Alamat Baru/Lama
(Thn) Kehamilan Ke
(bulan)
1
2
3
4
5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LEWA TPG PUSKESMAS LEWA

Ns.Darius Rada Ngunju Ratu,S.Kep Christifanny H. Taralandu,S.Gz

NIP. 19770220 199703 1 003 NIP: 19921201 201503 2 003