LIST KEBUTUHAN DATA PENYUSUNAN DOKUMEN UKL-UPL

PEMBANGUNAN RUAS JALAN

A. ADMINISTRASI
1. Surat penapisan Dokumen Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Provinsi
2. Informasi Tata Ruang Lokasi Rencana Kegiatan (disertakan dengan surat rekomendasi untuk
lokasi rencana kegiatan)
Penjelasan :
Berdasarkan Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten/Provinsi ………………………………………. maka rencana
pembangunan Ruas Jalan………………………………..……telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten/Provinsi ………………………………………. . Bukti dari kesesuaian tata ruang tersebut dengan
diterbitkanya rekomendasi rencana pembangunan Ruas Jalan ………………………………………. oleh pejabat terkait
yaitu berupa Peraturan Daerah……………………………………….
3. Berita acara atau hasil konsultasi dengan masyarakat terkena proyek (jika ada)
Sebagai dasar prakiraan dampak terhadap komponen sosekbudmas di dalam dokumen UKL-UPL

4. Perizinan yang dimiliki terkait rencana kegiatan yang akan dilaksanakan

Digunakan sebagai kelengkapan administrasi dokumen UKL-UPL yang akan dimasukkan dalam lampiran
dokumen UKL-UPL

5. Informasi pelaksana kegiatan/pemrakarsa

 Nama Penanggungjawab Kegiatan : Poly D. F. Matitaputty, S.Pi
 Jabatan : Kepala Dinas SDA, Bina Marga dan Bina Konstruksi
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
 Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………….…

 Nama Penanggungjawab
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan : ……………………………………………………………………………………………………………………….…
 Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………….…

 Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………….…

B. TEKNIS
1. Latar belakang pelaksanaan kegiatan (dijelaskan tentang alasan pelaksanaan kegiatan, maksud
dan tujuan serta kegunaan kegiatan yang akan dilaksanakan)

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................
 ……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

2. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau kegiatan

a. Panjang ruas jalan yang akan dibangun
Dirincikan panjang ruas jalan yang akan dibangun sertakan penjelasan wilayah atau daerah
adminstrasi rencana yang akan dilalui ruas jalan.
Contoh Penjelasan :
Lokasi rencana pembangunan Ruas Jalan…...............adalah sepanjang ±…...............Km.
b. Rencana tahapan dan jangka waktu pelaksanaan pembangunan ruas jalan
Dirincikan masing-masing rencana tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan serta rencana
jangka waktu pelaksanaan. Diinput di dalam tabel 1 dan Tabel 2.
c. Jenis dan jumlah peralatan yang digunakan
Penggunaan Bahan Bakar Penggunaan
No. Peralatan Fungsi/Kegunaan Jumlah Solar/Bensin) Pelumas/Oli mesin
Liter/hari atau liter/jam) (liter/bulan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
d. Jenis material yang digunakan
No Jenis Material Asal Material
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan : pada kolom asal material diisi dari luar lokasi kegiatan atau dalam/sekitar lokasi kegiatan

e. Kuantitas Galian dan Timbunan Yang akan dilakukan dalam Pembangunan Ruas Jalan
No Jenis Pekerjaan Satuan Volume

1 m 3

2 m3

3 m3

4 m3

5 m3

6 m3

7 m3

8 m3

9 m3

10

f. Klasifikasi dan Jumlah Tenaga Kerja Konstruksi yang dibutuhkan

Personal
Jenis Kualifikasi Status
No Klasifikasi Pekerjaan Kelamin Tenaga
Jmlh
Pendidikan Pengalaman Kerja Kerja
L P
(tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Personal
Jenis Kualifikasi Status
No Klasifikasi Pekerjaan Kelamin Tenaga
Jmlh
Pendidikan Pengalaman Kerja Kerja
L P
(tahun)
10
Keterangan : Status tenaga kerja diisi lokal atau luar daerah

g. Lain-lain
 Sumber air yang digunakan untuk keperluan konstruksi dan domestik tenaga kerja
Penjelasan :
SERTAKAN FOTO

 Sumber tenaga/energi listrik yang digunakan (jika ada)

Penjelasan :
KAPASITAS DAN JENIS GENSET

 Rencana pengelolaan limbah yang dihasilkan selama kegiatan konstruksi jalan

1) Limbah Cair
 Limbah Konstruksi
Penjelasan :
……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

 Limbah Domestik Tenaga Kerja

Penjelasan :
……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

……………............................................................................................................................................................................................................................................

3. Data Pendukung
a. Dokumen Perencanaan Pembangunan Ruas Jalan
Digunakan sebagai data pendukung untuk uraian/deskripsi rencana kegiatan

b. Detailed Engineering Design (DED) Pembangunan Ruas Jalan (format dwg/jpeg)

Digunakan sebagai data pendukung untuk uraian/deskripsi rencana kegiatan yang akan dimasukkan
dalam lampiran dokumen UKL-UPL.

c. Peta Lokasi Pembangunan Ruas Jalan (format jpeg/shp/dwg)

Digunakan sebagai peta dasar dalam pembuatan peta titik sampling, peta batas wilayah studi,peta
penggelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

d. Rincian luasan dan status lahan yang digunakan untuk lokasi rencana kegiatan
 Digunakan sebagai data pendukung untuk uraian/deskripsi rencana kegiatan yang akan dimasukkan
dalam lampiran dokumen UKL-UPL.

e. Lintasan pengangkutan material konstruksi pembangunan Ruas Jalan (format jpeg/shp/dwg)

Digunakan sebagai peta dasar dalam pembuatan peta sampling, peta batas wilayah studi,peta
penggelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

4. FOTO
Batas Lokasi Kegiatan
Kondisi Eksisting
Flora
Fauna