FORMULIR BUKTI PENGAMBILAN IJASAH

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Fakultas : ...............................................................................
Program Studi : ...............................................................................
No. Hp : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Adalah peserta wisudawan/wati periode ................... yang dilaksanakan secara

daring pada tanggal .................................. dan telah mengambil ijasah, SKPI, dan
transkrip ASLI di Fakultas dan menyatakan bahwa data yang tercetak dalam
ijasah, SKPI dan transkrip sudah benar/sesuai.

Demikian, terima kasih

Malang,
Pemohon,

..................................................
NIM