KOMITE OLAHRAGA NASIONAL

INDONESIA
(KONI)
KABUPATEN DONGGALA
Jl.PetaloloNo.64 Kel.Boya Kec.Banawa Kab.Donggala Email
:konikabupatendonggala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ATLET

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : MOH. KHALIL JIBRAN

Alamat : DESA OTI KEC. SINDUE TOBATA KAB. DONGGALA

NIKKTP : 7203251212040001

Pekerjaan : PELAJAR

Dengan ini menyatakan dengan sungguh –sungguh tanpa paksaan dari siapapun bahwa:

1. Bersedia mewakili Atlet Kabupaten Donggala dalam rangka mengikuti kegiatan PORPROV

IX Sulawesi Tengah Tahun 2022 di Kabupaten Banggai.

2. Tunduk dan patuh pada ketentuan menjadi atlet Kabupaten Donggala yang saya wakili baik

sebelum dan sesudah PORPROV IX Sulawesi Tengah Tahun 2022 di Kabupaten Banggai.

3. Bersedia menjadi dan atau mewakili Atlet Sulawesi Tengah apabila dipilih dan terpilih

menjadi atlet pantauan Tim Sulawesi Tengah untuk mengikuti seleksi persiapan Pra PON

dan PON Aceh – Sumatra Utara Tahun 2024.

4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar.

Donggala, 17 Oktober 2022

YangMenyatakan

MOH. KHALIL JIBRAN