SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamsar
Tempat/Tanggal Lahir : Balantaraya, 31 Desember 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Komplek Pertamina II RT.004/RW.004, Kelurahan Kabil,
Kecamatan Nongsa, Kota Batam, Kepulauan Riau.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa sebidang tanah yang terletak di
jalan Kuda Laut Komplek Pertamina II RT/RW 004/004 Desa/Kelurahan Kabil
Kecamatan Nongsa Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau yang berukuran dan berbatasan
sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan tanah = Meter

Sebelah Timur berbatasan dengan tanah = Meter

Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah = Meter

Sebelah Barat berbatasan dengan tanah = Meter

Adapun tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan sendiri tahun hingga saat ini
saya kuasai dan saya usahakan dengan baik dan diatasnya terdapat tanaman/bangunan
permanen/semi permanen serta tidak ada sengketa batas/gugatan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh beberapa
saksi dengan penuh tanggung jawab dan bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang berwenang

Saksi-saksi : Batam,
1. ( ) Yang Memberi Pernyataan,

2. ( )

3. ( ) HAMSAR

4. ( )

Diketahui oleh,
Ketua RT. 004/RW. 004 Komplek Pertamina II

Bustanun