SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ tgl. Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
NIK/No. KK :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki dan menguasai sebuah rumah dan tapak
seluas + M² yang berlokasi di sejak tahun
Adapun tapak lahan tersebut didapat dari
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika dikemudian hari pernyataan
saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai peraturan dan yang berlaku
Batam, Oktober 2022
Saya yang menyatakan,

MATERAI
10000